Respuesta al Dr. José Daniel Coronado

La cualidad más deseada en un clínico con abordaje científico de la medicina es la humildad ya que indica que está consciente de las grandes limitaciones que acompañan a sus conocimientos: Siempre parciales e imperfectos.

Una simple búsqueda en Google sobre las psicosis arroja un resultado de 1,090,000 entradas en 0.3 segundos, de las neurosis 1,980,000 en 0.3 segundos y sobre el término bipolar 697,000 en 0.2 segundos. Ninguna vida alcanza tan sólo para leer esa enorme cantidad de documentos, mucho menos para estudiarlos. De ahí que nadie sabe más que nadie y que sólo los que practican una verdad radical limitan su práctica diaria.

En el campo de la psiquiatría, todo aquel que desee innovar, y ser pionero debe saber que “el sufrimiento viene incluido”.

Mi amigo Leonte Brea me envió una cita memorable: “Cuando surge una idea innovadora “Primero dicen que estas equivocado y que te lo pueden demostrar. Después dicen que tienes razón, pero que no es importante. Después te dicen que sí es importante, pero que hace años que ya lo sabían” (Charles F. Queterin). El asunto es que primero tratan de ignorarte, luego ridiculizarte o desacreditarte, finalmente aunque con dolor: tienen que aceptar tu idea. (Esto descrito en detalles por Thomas Kuhn en su obra, La estructura de las revoluciones científicas sobre el surgimiento de los paradigmas en las ciencias)

(En estas reflexiones no puedo prometer brevedad como se estila con ligereza en estos tiempos, pues en salud mental no existe nada que pueda ser discutido brevemente. A propósito de lo breve, sé que te formaron con el diagnóstico de “Psicosis Reactiva Breve” y luego cambiado a simplemente “Breve”, pues resulta que no es correcto, ninguna Psicosis puede ser “reactiva” ni “Breve”; en realidad son “Reacciones Vivenciales Anormales”. Nadie se vuelve “loco” por una vivencia por fuerte que esta sea. La psicosis desgarra la “continuidad de sentido de la vida psíquica” y cuando esto ocurre no lo hace de manera breve, pues el sujeto “se vuelve otro” y para retornar al control del Yo, toma tiempo pues lo hace paulatinamente y con dificultad. Aquello que puede ser “breve” en este terreno psicopatológico es la “Reacción Vivencial Anormal”, no la locura. No es la intensidad de los síntomas la base para construir los diagnósticos, sino con arreglo a aquella región en que se originan, su génesis. Las psicosis son entidades morbosas, es decir somatosis cerebrales (Aquí se hace hincapié en las neurociencias y los fármacos sin descuidar los factores psicosociales y culturales), los demás trastornos son modos anómalos del ser psíquico (Kurt Schneider), personas que tienden a una forma de ser que se desvía de la media estadística. El mayor grado de complejidad se da en el hecho de que existe una zona de cuadros intermedios y mixtos entre esos dos distritos nosológicos que de hecho, casi no se encuentran en la actualidad cuadros puros, pues por doquier se presentan mixturas. A esto quizás hayan contribuido los psicofármacos.

Desde 1980 me dedique a hacer la advertencia de que el DSM no era un libro de psicopatología y que no se podía formar psiquiatras con un solo libro (Kaplan basado en ese DSM), que no bastaba con bibliográficas de revistas que sólo publicaban trabajos basados en ese mismo DSM. Que la psiquiatría era más que eso. Nadie me hizo caso. Nadie me contestó (Fui ignorado). Luego dijeron que yo estaba anticuado, desfasado… (Fui ridiculizado o desacreditado)… ahora no se sabe si aceptan mis ideas o no. Esto es lo menos importante. Lo que sí importa es que miles de voces y organizaciones profesionales como la Sociedad Británica de Psicología (BPS) se han levantado en fuertes críticas al DSM-5 y ya no son “cosas de Carlitos”. Pero también el NIMH (Thomas Insel) abandona el DSM por “su falta de validez científica”, aunque Lieberman (APA) tratara de arreglar las cosas.

Desde el litoral de los defensores del DSM se vendió y todavía se vende con el Rdoc (Criterios Diagnósticos para investigación) la idea reduccionista de que todo en psiquiatría es biológico, esto es “culpar al cerebro” (“Pseudoscience in Biological Psychiatry. Blaming the Body”. Colin A. Ross y Alvin Pam. Ed. John Wiley & sons. 1995). Ni la veterinaria psiquiátrica ni la psiquiatría tuerta son el camino correcto.

Desde 1952 cuando Pierre Deniker y Jean Delay usaron la Cloropromazina como neuroléptico se reconoce la mediación química en las sinapsis y el bloqueo de los receptores de Dopamina, sin embargo a ninguno de esos maestros se le ocurrió pensar que esa era la única vía para tratar a los enfermos mentales ya que sabían que en estos enfermos concurren múltiples factores que no son biológicos.

Los avances en el tratamiento de las depresiones y las psicosis fueron notables pero nunca se abandono la clínica.

Con el advenimiento de la segunda generación de antipsicóticos y los ISRSla psiquiatría norteamericana abandonó su paradigma psicoanalítica se desbocó por una pendiente biologicista a ultranza (Década del Cerebro) arrastrando psiquiatras de todo el mundo por esa pendiente con la esperanza de encontrar y curar la causa de las enfermedades mentales. Con un DSM bajo el brazo y un Kaplan en la mano y bajo una bien diseñada estrategia de marketing de la APA y la Big Pharma se desacreditaban los fármacos clásicos y se prometía un tanto optimista pero como mandato que esa “segunda generación de atípicos” estaba libre de efectos secundarios. Ante esa descalificación le pregunté a varios profesores y psiquíatras de experiencia. ¿Cuántos pacientes se te murieron con los fármacos clásicos? La respuesta invariable fue NINGUNO. Alguien debe estar mintiendo.

Las que de seguro ocultaron, mintieron y siguen mintiendo son las grandes compañías farmacéuticas sobre los efectos secundarios y resultados negativos de las investigaciones de nuevos fármacos y por esos fracasos se están retirando de este tipo de investigación.

En estos momentos no tenemos ningún marcador biológico ni mucho menos idea etio-patogenica clara que permita el diagnóstico o la prevención de ningún trastorno mental.

Apreciado Dr. Coronado no se trata de que los médicos seamos “tontos útiles” de las farmacéuticas sino de que nosotros somos el blanco de sus estrategias de venta, sin nosotros no pueden llegar a los usuarios de sus productos; pero no nos damos cuenta de nuestra fuerza porque muchos médicos se han deleitado con sus calculados elogios y sus beneficios. Ser speaker de un laboratorio no es un honor para el médico, es al revés, el agradecido y honrado debe ser el laboratorio que va a ganar miles de millones a través del prestigio profesional de los médicos-speakers.

Te cuento una anécdota. A principios de los ochenta salió una molécula antidepresiva llamado “Merital” (Nomifensin un inhibidor de la recaptación de noradrenalina-dopamina. Hoechst)) que era espectacular pues su efecto beneficioso se manifestaba desde la primera dosis. Yo estaba estupefacto y enamorado de la molécula pues me facilitaba el tratamiento de los alcohólicos que eran el fuerte de mi muy poblada consulta privada. Era una época en que los psiquiatras y psicólogos rechazaban a los adictos y alcohólicos y les decían: “El que trata eso es el Dr. De Los Ángeles vayan donde él”. El hecho es que indagué con el laboratorio si tenía algún parentesco con anfetaminas o cocaína y me juraron que no había relación y que salvo algún pequeño dolor de cabeza, no había efectos secundarios a considerar. Hice un pequeño estudio con el medicamento que me suplió el laboratorio y creo lo presenté en el III Congreso Dominicano de Psiquiatría. Poco tiempo después el laboratorio tuvo que descontinuar el medicamento porque en Londres se produjeron cuatro muertes debido a Anemia Hemolítica producida por el medicamento. No te puedes imaginar mi desazón (más bien vergüenza) por haber hecho tantos elogios de esa molécula. Ahora están tratando de revivirla. Jamás he vuelto a confiar en lo que dicen los laboratorios. Solo creo en los resultados Riesgos-beneficios del mundo real.

Ahora vivimos en una época en que los psicofármacos están dañando a miles de pacientes (No a cuatro como el Nomifensin) y todo el mundo sigue como si nada ocurriera. Nancy Andreassen ya documentó con neuroimágenes laatrofia cortical provocada por los antipsicóticos, pero se alaba la “psiquiatría basada en evidencia” siempre que esas evidencias no perjudiquen el negocio.

Si apreciado amigo el uso de psicofármacos es arriesgado y la responsabilidad recae sobre el médico (Por eso estamos pagando una póliza de seguro de responsabilidad civil). Nuestro deber es dar las más amplias explicaciones posibles a los pacientes y familiares sobre los efectos secundarios de los medicamentos.

No se trata de quitarle el exequátur a nadie, ni devolver para la residencia a ningún colega, se trata de que hay mucho que leer, mucho que estudiar sin descanso. Se trata de que ha llegado el momento de asumir responsabilidades intelectuales y científicas cruciales en beneficio de los pacientes dominicanos.

Por otro lado, me satisface el reto que lanza el Dr. José D. Coronado para que presentemos “soluciones alternativas a nivel diagnostico y terapéutico avaladas por investigaciones científicas que demuestren su clara superioridad sobre los modelos actuales”. Mi satisfacción viene dada por el hecho de que el Dr. Coronado al hacer gala de su fina inteligencia muestra que ha intuido con claridad meridiana que el modelo biologicista de la psiquiatría norteamericana basada en el DSM ha llegado a un camino sin salida (Herman M. Van Praag)… que no da para más… que carece de validez científica… que no hay nuevos medicamentos… que la industria abandona la investigación en psicofármacos… que reinan los genéricos.

La respuesta al Dr. Coronado es harto difícil, aunque para mí es muy diáfana:

1- Reconocer que el modelo norteamericano de “psiquiatría administrativa (F. Alonso-Fernández) ha sido un fracaso.

2- Reconocer que el método diagnóstico por listado de síntomas (DSM) se ha distanciado de la clínica psiquiátrica cotidiana.

3- Que no ha representado ningún avance multiplicar por cuatro los ítems diagnósticos en psiquiatría, pues sólo se ha logrado patologizar eventos de la vida humana para administrarles fármacos de por vida produciendo daño orgánico cerebral o por lo menos dejando mayor disfuncionalidad bioquímica.

4- Admitir que todos (Psiquiatras y Psicólogos) lo que menos vemos en nuestras consultas diarias son pacientes psicóticos esquizofrénicos (1% a nivel mundial), maniacos y melancólicos (0.8% a nivel mundial) y que el grueso de nuestros pacientes están aquejados de lo que el Prof. Manuel Montes De Oca llama “sufrimiento humano” (Desempleo, divorcio, duelo, abuso de sustancias, desesperanzas, falta de correspondencia entre las aspiraciones del ser humano y las oportunidades de lograr su satisfacción, conflictos de conciencia, abuso y violencia doméstica…).

5- Por tanto debemos incorporar psicoterapia, socioterapia, laborterapia, musicoterapia… en el abordaje terapéutico de los trastornos mentales.

6- Sí, tenemos que dedicar 30-45 minutos para escuchar a los pacientes (Sigmund Freud nos dijo: “Escuchar atentamente a la cabecera del enfermo). Lo que necesitamos son más psiquiatras y psicólogos con buena formación psicoterapéutica.

7- Necesitamos volver al uso racional y temporal de los psicofármacos (tres meses) apoyándonos en los otros medios terapéuticos. No hay razón para dar Litio o un antipsicótico de por vida a menos que el caso individual así lo amerite. El retiro deberá ser gradual y supervisado. Por la inobservancia de esta realidad de la clínica psiquiátrica miles de psiquiatras se han convertido en verdaderos peligros públicos. Sólo eso se puede pensar cuando nos llegan pacientes medicados con 5 o 6 moléculas diferentes por día (Polifarmacia salvaje).

8- Debemos tomar en cuenta que los diagnósticos psiquiátricos pueden ser peligrosos. Los diagnósticos como esquizofrenia, maniaco-depresivos o trastorno por déficit de atención deben ser realizados con precisión y mucho cuidado debido a su gran repercusión en la vida del individuo, la familia y la sociedad.

Solo te voy a señalar dos diagnósticos risibles: Benjamín Rush (1797) el Padre de la Psiquiatría Norteamericana describió una enfermedad que causaba el color negro de la piel a la que llamó “negritud”, una enfermedad que según Rush era derivada de la Lepra.

Más adelante, el médico de Louisiana Samuel Cartwright afirmo haber descubierto la “Drapetomania” una enfermedad constituida por “un impulso irrefrenable sufrido por los esclavos negros que los llevaba a intentar huir de sus “amos” blancos. También encontró en los negros la llamada “sensación de deterioro” (Dyasesthesia Aethiopis) cuyos síntomas eran “responder de manera irrespetuosa al “amo”, desobediencia y rehusarse a trabajar”. La cura para esto era trabajo rudo, pero la Drapetomania se trataba a base de “latigazos para expulsar los demonios”. No es prudente jugar con los diagnósticos, por ejemplo, es frecuente el diagnóstico de esquizofrenia en base a los síntomas primarios de Kurt Schneider, pero se olvida muchas veces que una condición obligatoria es que dichos fenómenos se presente en un estado de “claridad de conciencia”, un aspecto muy descuidado por la psiquiatría norteamericana y sus seguidores: La conciencia.

9- Debo recalcar aquí que no existe ningún marcador biológico, ni ninguna alteración de genes que fundamente un diagnóstico psiquiátrico, de tal modo que nuestros diagnósticos siguen siendo CLINICOS. Esto ocurre porque los trastornos mentales son procesos emergentes de múltiples interacciones entremúltiples factores que se retroalimentan y se auto-re-reproducen mas allá de las sinapsis. Más aun, conocemos por ejemplo la génesis del Síndrome de Down y sin embargo, el tratamiento sigue siendo psico-educativo con miras a la socialización y desarrollo de competencias y habilidades. Esto significa que aun conociendo la causa somática de un trastorno no podemos pensar que hemos resuelto el problema.

10- Todo lo anterior nos lleva a la conclusión de que hay muchas dimensiones de lo real. Por ello queremos construir una Guía Dominicana de Diagnósticos y Estadísticas de los Trastornos Mentales (GEDI-1) como tienen los cubanos su Glosario Cubano (G-3), aunque cometieron el error de dejarlo a un lado para usar el DSM con fines de publicaciones internacionales con lo cual perdieron la finura clínica que los caracterizaba.

Nuestro primer paso es realizar la Encuesta Nacional de Salud Mental (ENSM) como se ha hecho con la OPS-OMS en Chile, Colombia y Mexico.

No estamos de acuerdo en tratar la salud mental del pueblo dominicano “a la cieguita”, pues nos mantiene en el atraso y dispendio de nuestros escaso recursos hospitalarios. Nadie puede planificar en salud si no sabe a qué tipo de trastornos se enfrenta, ni sabe cuántos y cuáles recursos humanos, ni que fármacos necesita.

11- El Dr. Coronado nos dice que no es su intención cuestionar “voces autorizadas”. En esa declaración comete dos errores esclavizantes: El primero es que en la ciencia no hay “voces autorizadas”, en la ciencia no hay “gurúes” ni nadie sabe más que nadie. El segundo error es que casi se excusa por disentir cuando lo que hemos establecido en Salud Mental y Complejidad es precisamente un canal para la DISENSION porque disentir es un ejercicio sano y legitimo. Al disentir no se falta el respeto a nadie, porque no hay nadie a quien respetar, ni por sus canas, ni por sus años en la psiquiatría. Se disiente de las ideas, no de las personas.

Albert Einstein se equivocó al no aceptar el papel del azar en la física y la cosmología, en sus formulas el universo aparecía estático, cuando en realidad se halla en expansión. Si Edwin Hubble, Max Planck y Niels Bohr se hubiesen dejado apabullar por la fama y autoridad de Albert Einstein no hubiesen nacido la mecánica ni la física cuántica y no conociéramos la expansión de nuestro universo, ni sus agujeros negros.

Dr. Coronado ha llegado la hora de que cada uno exprese su parte de la verdad o simplemente su punto de vista porque terminó la era de la descalificación, aquel que desee seguir en el pasado descalificando a los que no piensan como ellos que siga en el pasado y deje que éste presente le pase por encima en su viaje hacia la psiquiatría futura. Este es el tiempo de religar, de unir lo que estaba desunido, de imbricar lo biológico con lo psicológico y lo cultural, las neurociencias con las humanidades (ya lo ha hecho magistralmente el Dr. Huberto Bogaert García). De usar el pensamiento crítico y complejo.

12- No hay que tener miedo. El futuro de la psiquiatría es superar esta crisis y salir fortalecida como nunca antes en su historia. Lo que se persigue es lo mejor para el paciente.

El cerebro es la organización material de mayor nivel de complejidad. Es un órgano abierto, dinámico, alejado del equilibrio, al borde del caos y a ello debe su plasticidad, su capacidad de recuperación y su creatividad. “Es el único órgano que se hace a sí mismo” (Henri Ey. La Conciencia. 1963).

13- Lo que nos depara el futuro es introducir en la salud mental los presupuestos logrados por las Ciencias de la Complejidad y el Pensamiento Complejo de Edgar Morin: Un enfoque No-lineal, Holístico y Transdisciplinar.

Apreciado Dr. Coronado no tenga duda de criticar y disentir de estas ideas, pues estamos dispuestos a seguir nuestra línea de pensamiento incorporando sus críticas para fortalecerla.

Fuerte abrazo.

Carlos De Los Ángeles.