Reflexiones Personales (Carlos De Los Ángeles)
Reflexiones de Carlos De Los Ángeles
Apoyo el entusiasmo al defender la “condición de médico y su quehacer clínico en base a lo investigado sobre los medicamentos actuantes en el Sistema Nervioso”. Sin embargo, a riesgo de parecer necio permítanme puntualizar que en eso estamos todos de acuerdo, “somos médicos”… pero, no sólo médicos; además somos psiquiatras y eso nos lleva directamente a tener que integrar otros campos del saber como la historia, psicología, filosofía, epistemología y otros saberes no médicos. Por eso el Maestro José Ángel Saviñón Tirado ha repetido “no todo es psicofarmacología”. Sin que ni Saviñón ni yo desdeñemos la dimensión farmacológica de nuestro quehacer.
De lo que se trata en esta revolución científica es de re-fundar la psiquiatría.
Esto significa volver a la esencia clínica de nuestra especialidad y promover el buen uso, el uso racional de los psicofármacos, no solo en la mejor aproximación diagnóstica, sino en las dosis y duración del tratamiento farmacológico. Pero también al uso concomitante de otras terapias no farmacológicas.
Queridos colegas: Los psiquiatras somos médicos, tanto como los de cualquier especialidad, incluidos los neurólogos… NO NECESITAMOS VALIDAR LO QUE SOMOS. Dejemos ese sentimiento de inferioridad ante otros especialistas que creemos son “médicos de verdad”, mientras los psiquiatras somos “médicos de mentiritas”. Eso fue el Siglo XX y hace rato que estamos en el Siglo XXI. La psiquiatría es la más amplia en bases teóricas y la más difícil de todas las especialidades médicas porque además de médicos, tenemos que ser otras muchas cosas (psicólogos, filósofos, epistemólogos, complexólogos…). ¿Les parece poco?
Es cierto como han dicho varios colegas: La estructura orgánica cerebral “no es paja de coco”. Pues sí, es un sistema dinámico, alejado del equilibrio, COMPLEJO… precisamente por eso debe ser indagado por equipos transdisciplinarios donde todos somos necesarios e iguales, psicólogos, enfermeras, sociólogos, educadores y filósofos; junto a los psiquiatras, neurólogos, endocrinólogos…
Fíjense en este articulo del British Journal Of Psychiatry: “Psiquiatría no es Neurología; no es una medicina del cerebro. Aunque los problemas de salud mental, sin duda, tienen una dimensión biológica, en su propia naturaleza alcanzan más allá del cerebro e involucran dimensiones sociales, culturales y psicológicas. Estos no pueden ser captados a través de la epistemología de la biomedicina. La vida mental de los seres humanos es discursiva en la naturaleza. Como Harré Gillet dijo “Debemos aprender a ver la mente como el punto de encuentro de una gama de influencias cuya naturaleza sólo puede ser pintada en un lienzo más amplio que los proporcionados por el estudio de los organismos de estructuración individual”. (BJP. Dic. 2012).
Sin mencionarlo muchas veces se habla de la “psiquiatría basada en la evidencia”. ¿Cuál evidencia? ¿La de la teoría neuroquímica, la de los tres neurotransmisores?
Tomen en cuenta que son metáforas de lo que realmente ocurre en el cerebro.
Metáforas científicas… pero todavía metáforas.
Sólo un médico o un psiquiatra superficial pueden creer que lo que ven en una TAC o una RM es el cerebro del paciente. Esa bella imagen es solo eso, una “imagen” resultante de una traducción de señales que pasan por miles de dispositivos que las descomponen y la recomponen hasta llegar a miles de millones de combinaciones de 0 y 1 (Lenguaje binario) que se imprimen para darnos una “imagen” del cerebro, muy útil para el neurocirujano y el neurólogo; pero cuya utilidad en psiquiatría está por verse. No hay una imagen cerebral específica de los esquizofrénicos, obsesivos o de los depresivos. Ahora sí, debo decir que albergo muchas esperanzas con la PET (Tomografía por emisión de positrones).
El Maestro Jose Angel Saviñón Tirado y otros como Stahl, atestiguan:
“…en el sub-titulo “Nuevos Caminos” también señalo algunas de las fallas de esta teoría que nació con grandes errores (irreparables) y todavía estamos tras de ella. Es una lástima que todavía se sigan dando cursos donde se proponen “combos” basados en los famosos tres neurotransmisores que no tienen ninguna bibliografía de respaldo, y cuando parecen tenerla, en el mejor de los casos, la data es contradictoria, o sea, hablamos de salirnos de la hendidura, pero a la hora de hacer combos no nos salimos de la misma, seguimos con los tres neurotransmisores (Jose Angel Saviñón Tirado sobre sus trabajos en el XV Congreso Dominicano de Psiquiatría. Nov. 2012).
“Hasta el momento, no hay evidencia convincente de que la deficiencia de monoaminas explique la depresión, es decir, no hay un déficit “real” de monoaminas”. (S. Stahl. Psicofarmacología esencial. 2002).
Sobre el “mito del desbalance químico” Vallenstein expresa en una oración: “Cuando una teoría esta errada, es preferible admitir nuestra ignorancia”. El maestro Saviñón Tirado la encuentra muy apropiada y dice: 2) el coordinador de la Red recomienda este artículo, pero de manera especial la pagina 5.
“En la psiquiatría no hay pruebas objetivas, no hay Rayos X, pruebas de laboratorio, o exámenes o descubrimientos que definitivamente digan que alguien tiene o no tiene un trastorno mental”. —Allen Frances, Ex- Jefe del Grupo de Trabajo del DSM-IV.
Mientras que: “no ha habido escasez de explicaciones bioquímicas para supuestas condiciones psiquiátricas… ninguna de ellas ha sido probada. Por el contrario, en cada instancia donde se pensó haber encontrado tal desequilibrio, más tarde se probó que era falso”. – Joseph Glenmullende, Psiquiatra de la Facultad de Medicina de Harvard.
“Cada vez hay más preocupación entre la comunidad clínica de que… los avances neurocientíficos no revelan nada sobre la naturaleza de los trastornos psiquiátricos…” —Dr. David Healy, psiquiatra, director del Departamento de Medicina Psicológica del Norte de Wales.
“En cuarenta años, la psiquiatría “biológica” no ha validado una sola condición/diagnosis psiquiátrica como enfermedad/anormalidad, o como algo “neurológico”, “biológico”, “con desequilibrio químico” o “genético”. Dr. Fred Baughman Jr., neurólogo pediatra y miembro de la Academia Estadounidense de Neurología.
Me alegra la adhesión que ha suscitado la idea de la postura holística, misma que no comparten los biologicistas a ultranza, pues practican una “psiquiatría tuerta”, pues solo miran a lo somático-cerebral.
Me gustaría aclarar un punto: No se trata de psicofarmacología vs psicoterapia. ¡Por Dios! Lo correcto es que vayan juntas con la socioterapia, rehabilitación laboral y social…. Es un enfoque global que toma en cuenta lo particular de cada paciente, que articula el macro con el micromundo.
Otro aspecto: Muy pocos psicólogos se atreven a recetar fármacos y el CODOPSI tiene su Ley 22-01 y un Código de Ética que son muy claros en delimitar el campo de acción de los psicólogos y sus sub-especialidades. Despreocúpense, pues nadie desea sustituir a los psiquiatras. Debemos reconocer que ellos son los primeros en referirnos sus pacientes. Ahora, los psiquiatras están obligados a devolver el paciente a su psicólogo una vez que se lo hemos “estabilizado” para que siga su terapia cognitivo-conductual, psicoanalítica… Eso es lo que yo he hecho siempre: DEVOLVER EL PACIENTE AL PSICÓLOGO QUE ME LO REFIRIO.
¿Por qué? Porque los psicólogos no son “nuestros acompañantes en los padecimientos totales de nuestros pacientes”; tampoco son nuestros “hermanos menores”, ni “asistentes nuestros”, la psicología y los psicólogos con todas sus sub-especialidades tienen carta de ciudadanía propia entre las ciencias, así sin más, tienen su “campo de acción” muy claro. En el equipo transdisciplinar del siglo XXI tienen igual categoría que nosotros los psiquiatras y las enfermeras psiquiátricas.
No es posible concebir un psiquiatra que no esté capacitado para brindar psicoterapia a su paciente, sea esta de apoyo (Roger), cognitiva… o técnicas de relajación (Schultz). El psiquiatra que sólo está capacitado para recetar fármacos, es un fracaso de la formación psiquiátrica.
Estoy de acuerdo en que nosotros incorporamos lo vivencial, lo espiritual… pero, recuerden que ni siquiera los neurólogos piensan que manejar fármacos que actúan sobre neurotransmisores sea “una cuestión puramente medica”. Ellos conocen bien el efecto placebo de todo fármaco y cómo influencia la personalidad del tratante a la personalidad del paciente que se enfrenta a un padecimiento.
Todos decimos que no se debe psicologizar a la psiquiatría, ni psiquiatrizar a la psicología. Pero, también recordemos que debemos evitar “psiquiatrizar a la sociedad” o “patologizar la vida cotidiana de los seres humanos”.
La psicología no se limita a “trastornos menores” por lo que no podemos excluir al psicólogo en el tratamiento de esquizofrénicos, bipolares, trastornos de ansiedad, depresiones profundas, trastornos de personalidad… como a veces se trata de justificar en alguna que otra opinión.
Como médicos no somos anti-médicos, como psiquiatras no somos anti-psiquiatras. Lo que no aceptamos es el abuso de los fármacos ni de las farmacéuticas porque son nocivos a la salud del paciente y en algunas ocasiones, matan al paciente.
Tomemos un solo ejemplo de conocimiento público: GlaxoSmithKline se declara culpable de “fraude en el sector salud” ante la Jueza Federal de Distrito Rya Zobel (Para evitar una penalidad mayor) y llega al acuerdo de pagar US$3,000 millones (Dólares) por el uso no aprobado de PAXIL (Paroxetina), WELLBUTRIN (Bupropion) y AVANDIA (Rosiglitazona). Para que se tenga una idea: Todo el proyecto del DSM-5 costó solo US$25 millones (Dólares) y los 3,000 millones de dólares que pagó la GSK son 120,000 millones de pesos dominicanos, lo que da y sobra para todo el sistema de Metro y parte de la modernización de nuestro sector eléctrico. Lo cual, según muchos economistas lanzaría a nuestra Patria a un desarrollo socio-económico sostenible y seguro.
Esa neuropsicofarmacología de GSK es la que no queremos. Hay otras multas a otras empresas de medicamentos, pero por ahora solo baste ese ejemplo.
No quiero que me demanden por difamación… que demanden al Director Ejecutivo de la compañía GSK, Sir Andrew Witty, quien dijo entre otras cosas que la empresa ha aprendido “de los errores que se cometieron”. Así también tendrían que demandar a todos los medios de comunicación que dieron cuenta de la noticia. Además que demanden al Sub-Secretario de Justicia de los Estados Unidos James M. Cole quien calificó el fallo de la Jueza Rya Zobel como histórico, diciendo que envió una advertencia clara a cualquier compañía que elija violar la ley. Fíjense que J.M. Cole dice “elija violar la Ley” para dejar claro que GSK eligió violar la Ley.
¿Por qué dice esto? Pues porque Sir Andrew Witty, al parecer cree que somos pen…tontos. El “aprender de sus errores” fue que eligió la pérdida de vidas humanas por suicidios, infartos al miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva… riesgos que GSK conocía pero se saltó los amables controles del gobierno. Lo que pasa es que se sospecha que para cuando vino a ocurrir el fallo judicial Sir Witty y GSK ya habían vendido unos US$8,500 millones (Dólares), por lo tanto si vendo 8,500 y pago 3,000 me quedan nada menos que 5,500 para comprar yates, resorts y otros jugueticos. Me acuerdo que los españoles cuando ven algo molesto o insólito exclaman: ¡¿No Te Jode?!
Hace siglos que los médicos no buscamos ni creemos que exista la famosa Panacea. La sustancia que cura todos los males. Entonces, usted cree que es posible que GSK promoviera, y los psiquiatras recetaran Wellbutrin para usos no aprobados que incluían el tratamiento de trastorno de déficit de atención, trastorno bipolar, obesidad, disfunción sexual y ansiedad cuando no se comprobó que fuera seguro y efectivo para esos usos. Solo les falto recetarlo para el “mal de ojo”.
El Dr. Saviñón y el Dr. Montes De Oca han repetido muchas veces: “No hacer daño”.
Excúsenme la extensión de esta reflexión, pero aprovecho esta oportunidad para aclarar mi posición con el objetivo de evitar que alguien la retuerza con la mala intención de sorprender a incautos.
Todo el mundo sabe que no soy prepotente, me educaron para ser una persona humilde. Mi hermano César Mella me recrimina por ello y dice que soy demasiado magnánimo al calificar a mis colegas. Digo esto porque a continuación voy a hablar de mi persona y no quiero parecerme en nada a un narcisista, pues esas personalidades le han hecho mucho daño a la psiquiatría y la psicología.
Creo que hay pocos psiquiatras, que se sientan más médicos que yo.
Soy hijo de una Pediatra Maestra de la Medicina Dominicana y como tal pude entrar a los 16 años a “aprender cosas” como practicante en hospitales públicos y en la antigua y respetada Clínica Internacional. Yo fui lo que se llama un “ratón de hospitales” y he vivido la medicina en todas sus etapas y campos de acción. La práctica que realice en Epidemiologia se extendió por tres años como Inspector de Sanidad de SESPAS. Mi pasantía fue de dos años en zonas obreras del IDSS y luego, gane concurso como Jefe de Residentes en el más moderno centro médico del país (1975), el Policlínico Naco (Hoy Central de las Fuerzas Armadas).
Fueron años de servicios de emergencias (Infartos, politraumatizados, cesáreas, partos, ataques asmáticos severos). También trabaje muchas horas en Cuidados Intensivos.
Como médicos ustedes saben que esto no se olvida. Si retomo esas funciones (Ej. Desastre natural) en pocas horas vuelvo a tener agilidad en una sala de emergencias porque yo sé de un vistazo: comprobar el estado de conciencia, viabilidad de las vías respiratorias, en caso necesario intubar el paciente, canalizar por vena, detener la hemorragia, inmovilizar un miembro fracturado, pasarlo por rayos x y seguir con el paciente para la sala de cirugía y que me lleven las placas al acto quirúrgico, para que el cirujano se oriente mejor y yo asistirlo en la cirugía.
En mi memoria visual y olfatoria todavía recreo el ambiente y los olores característicos de las salas de cirugía. El drama que allí se vive, sus chistes, bromas y sus pleitos con malas palabras a los que cometen el más mínimo error.
No olvido que el afamado Dr. Félix María Goico me golpeo una vez en los dedos con el mango del bisturí, por demorar unos segundo en hacer un nudo para detener un pequeño sangrado. Les aseguro que duele mucho y por varias horas.
Viví con intensidad y placer la medicina somática al ayudar a personas sufrientes y salvar vidas, pero mis queridos colegas, me decidí por la psiquiatría (Recibí entrenamiento de Hector Pereyra Ariza, Fernando Sánchez-Martínez y Francisco Alonso-Fernández) mi decisión se basó en la convicción de que la psiquiatría es mucho más que la medicina somática y por lo tanto más difícil.
La gente no sabe que el “sillón del psiquiatra” produce dolores físicos debido a que los diagnósticos ni son evidentes, ni fáciles de realizar. Así, la decisión terapéutica no es “paja de coco” como puede intuir. Pero además, el psiquiatra trabaja cediendo de su salud mental a cambio de que el paciente aumente la suya. Piensen solo en el origen del Síndrome Burn Out.
Ojala yo, que ya tuviéramos una prueba de laboratorio que diga si esta enzima está presente hay una esquizofrenia, o si es esta otra es obsesivo-compulsivo; pero no es así queridos colegas y me atrevo a declarar que nunca será así. Porque las enfermedades mentales no nos refieren a una sola causa, sino a entrecruzamientos de múltiples dimensiones, algunas de ellas son variables ocultas al observador. A eso se dedican las Ciencias de la Complejidad.
Yo soy más que un médico especialista, simplemente porque soy psiquiatra.
Gracias por su apoyo y disposición para discutir libremente y sin mordazas todo lo que se refiera a las ciencias y a la salud mental. Dios nos bendiga. Son horas muy difíciles, son las horas de un cambio de paradigma. Estamos en medio de una revolución científica porque la psiquiatría entró en crisis. Nos cayó la maldición oriental: “Te deseo que vivas en una época interesante”. Eso es como desearte que no vivas tranquilo.
No hay marcha atrás. Como ha dicho Cesar Mella: “La Guía va y debe ir… cuenta conmigo”.
Voy a terminar con un recuerdo agradable: La noche del 5 de abril 2013 la pase con los colegas psicólogos en la juramentación de Martha Pérez Mencía como nueva Presidenta del CODOPSI y no te imaginas el entusiasmo reinante por el hecho de que por primera vez en la historia dominicana, se ha creado la unidad entre psicólogos y psiquiatras a propósito de los trabajos del Comité Nacional GEDI-1.
Movilizar a toda la comunidad de la salud mental es de por sí, una gran ganancia para el pueblo dominicano. Con fe, entusiasmo, fortaleza y humildad.