PSIQUIATRIA BIOLOGICA: MARCHA HACIA UN CAMINO SIN SALIDA
PSIQUIATRÍA BIOLÓGICA: MARCHA HACIA UN CAMINO SIN SALIDA
HERMAN M. VAN PRAAG
Article first published online: 12 MAR 2013
La visión de mi supervisor/profesor durante la Maestría en Psicofarmacología. Entre líneas veo complejidad, cambio de paradigma, etiología funcional, no evidencia de patología orgánica… Van praag me supervisó durante la Maestría en psicofarmacología antes de hacer la residencia en psiquiatría (1990-1991).
Dr. Manuel Montes De Oca.
Dice Van Praag:
La revisión de los datos sobre la fisiopatología de la depresión, permitió a G. Hasler llegar a la conclusión de que ” el conocimiento existente actual argumenta en contra de una hipótesis unificada de la depresión“. De hecho, lo hace, y la razón de ser , que postula que los criterios diagnósticos están mal definidos . Esto es válido para todos los tipos de depresión actualmente reconocidos. Tomemos, por ejemplo, la depresión mayor. En cuanto a la sintomatología, curso, pronóstico, los hallazgos biológicos, respuesta terapéutica, la definición presenta una profunda heterogeneidad. La posibilidad de que tales criterios psicopatológicos completamente heterogéneos serán producidos por alteraciones cerebrales bien definidos, me parece despreciable.
Lo que es cierto para la depresión es cierto para casi todos los trastornos del DSM. Sin embargo, la psiquiatría biológica, desde su renacimiento en los años cincuenta del pasado siglo, se han basado en suposiciones Kraepelianas: la idea de que la patología mental es segregable en entidades patológicas discretas, cada uno con su propia fisiopatología. Este enfoque no ha sido productivo. La fisiopatología de la patología mental sigue siendo en gran parte desconocida. Me siento, y he sentido para la mayoría de mi vida profesional, que el proceso de diagnóstico en psiquiatría debe cambiar de dirección, en particular, si el objetivo es explorar los fundamentos biológicos de la patología mental. La estrategia propuesta para dirigir ese esfuerzo la llamé a funcionalización. Este proceso implica que el diagnóstico en psiquiatría debe proceder 1,2,3 paso a paso .
En primer lugar, la agrupación de diagnóstico al que pertenece el trastorno se debe determinar, es decir, se debe hacer un diagnóstico categórico. Por ejemplo, el estado mental en cuestión se considera que pertenece a la categoría de los trastornos depresivos. Este primer paso diagnóstico no ofrece más que una indicación de diagnóstico global.
A continuación, el síndrome se define. También esta información de diagnóstico está lejos de ser exacta. Los síndromes aparecen a menudo en forma incompleta, y muchos pacientes sufren de forma simultánea de más de un síndrome completo o incompleto.
Por lo tanto, una tercera etapa de diagnóstico parece crucial para mí, que he llamado la funcionalización del diagnóstico. Funcionalización significa definir, en primer lugar, los síntomas psicopatológicos que constituyen el síndrome, y luego – lo más importante – si es posible, medir las disfunciones psíquicas subyacentes a los síntomas psicopatológicos. Síntomas psicopatológicos y disfunciones psíquicas no son sinónimos. El síntoma psicopatológico es la consecuencia de disfunciones psíquicas. Es la forma en que la disfunción psíquica es experimentada por el paciente y observada por el investigador.
El último paso considero que esencial. Si no se dispone de métodos para medir las disfunciones asumidas, deben ser desarrollados.
Unos pocos ejemplo. En el caso de los síntomas de demencia, los trastornos cognitivos subyacentes deben ser rastreados y medidos. En el caso de las alucinaciones, el mismo se aplica a los trastornos de la percepción subyacentes. En el caso de la anhedonia, el defecto en la vinculación de una percepción particular con la emoción correspondiente se debe buscar.
Disfunciones psíquicas subyacentes a síntomas psicopatológicos deben ser, propongo que, el foco de la investigación psiquiátrica biológica. Parece mucho más probable que las disfunciones del cerebro corresponden con alteraciones en los sistemas regulatorios psicológicos que en su mayoría son entidades categóricas artificialmente diseñadas, o síntomas complejos y que no deberían ser arbitrariamente designados como un síndrome.
La búsqueda de los determinantes biológicos de las disfunciones psíquicas de hecho se ha demostrado ser mucho más fructífero que la búsqueda de la causa biológica de una entidad nosológica determinada, como la depresión o la esquizofrenia.
Nuestra propia investigación puede servir de ejemplo 3,4,5. Establecimos alteraciones de la serotonina en la depresión mayor. Al menos en algunos pacientes, en otros no. En cuanto a la clasificación categórica o sindrómica, no eran distinguibles. Lo eran, sin embargo, en un nivel más básico. Hemos demostrado que las alteraciones de la serotonina estaban vinculadas a determinados componentes del síndrome depresivo, es decir, a las perturbaciones en la ansiedad y la regulación de la agresión. Esta relación no se limitó a la depresión, pero existía también en los síndromes no depresivos. Las alteraciones de la serotonina parecían desempeñar funciones específicas, no nosológicamente o con síndromes específico.
Funcionalización hará el diagnóstico psiquiátrico más preciso, más científico y más en sintonía con los estudios biológicos dirigidos a un objetivo y centrado las intervenciones terapéuticas. Más preciso y más científico, porque las disfunciones psíquicas son mucho mejores de medir que las categorías de enfermedades y síndromes, a menudo incluso cuantitativamente.
En segundo lugar, este enfoque proporciona el diagnosticador con un gráfico detallado de los dominios psíquicos que funcionan de manera anormal y que funcionen dentro de los límites normales. En última instancia, este enfoque dará lugar a lo que he llamado una fisiología psiquiátrica, un cuadro detallado de las disfunciones cerebrales que subyacen a los sistemas reguladores psicológicos funcionamiento anormal.
El tratamiento también podría beneficiarse de este enfoque. El tratamiento con medicamentos, así como la psicoterapia son actualmente casi desenfocados. Prescribimos medicamentos porque alguien esta psicótico, depresivo, ansiedad o de otra manera fuera de balance. Cualquier otra especificación general falta o se considera que son innecesarias. Esta no es la manera de avanzar en la investigación psicofarmacológica, ni la manera de aumentar la posibilidad de encontrar nuevos, innovadores y psicopatológicamente drogas psicotrópicas más específicas .
El mismo razonamiento es válido para el tratamiento psicológico. Podemos recomendar la psicoterapia. Para lo que exactamente es recomendada casi nunca está claro. ¿Cuál será su enfoque? ¿Qué esperamos lograr en términos de mejora de los síntomas? Este es raramente definido en detalles. La funcionalización de los diagnósticos haría sistemático definir los detalles relacionados con los objetivos terapéuticos de facto.
El enfoque nosológico rígido prevalente ha cumplido su tiempo, sobre todo en la psiquiatría biológica. Se tiene que retirar a favor de un concepto de enfermedad – basada en la dinámica funcional. La entidad nosológica en gran medida creada artificialmente no debe ser su enfoque , ni deben ser las definiciones sindrómicas, ya que a menudo son caprichosa en su composición sintomatológica , al igual que las dimensión psicopatológica ,estas casi por definición están mal definidas y difícil de delimitar , el enfoque debe ser más bien basado en la disfunción psíquica subyacente a los síntomas psicopatológicos . Este enfoque dará lugar, supongo, a cientificización acelerada de los diagnósticos psiquiátricos y para un mayor rendimiento de la investigación psiquiátrica biológica.
Referencias
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