El problema proceso o desarrollo
Dr. Carlos De Los Ángeles
El dualismo empírico de Descartes se vislumbra en la bifurcación de W. Dilthey del comprender y el explicar, porque en cierto modo se plantea la cuestión cuerpo-alma.
Esta base dual es la que introdujo Jaspers (1910 y 1913) en la psicopatología: lo médico o científico-natural y lo psicológico o científico-cultural. El dilema entre proceso o desarrollo de una personalidad.
La obra de Jaspers con la que introduce a Dilthey en la psicopatología es un bello estudio llamado “Delirio Celotípico, contribución al problema: ¿Desarrollo de una personalidad o Proceso?” (1910).
Estos dos conceptos continúan siendo claves en la psiquiatría actual, son como piedras angulares para poder fundamentar el abordaje de un caso clínico, al punto que trato de acostumbrar a los médicos residentes a preguntarse al término de la historia clínica: Esto corresponde a un desarrollo o se trata de un proceso? Una vez contestada la pregunta en la intimidad del psiquíatra, pasa a estudiar el caso en detalle, y si fuera necesario y posible hacer un diagnóstico y entonces, sólo entonces, instaurar un tratamiento adecuado.
Los psiquiatras hacen múltiples intentos por abandonar el dualismo cartesiano para fundamentar una psiquiatría unitaria, la psiquiatría antropológica. En este sentido se inscriben la concepción de endogeneidad de H. Kunz como “carácter de acontecer interno” (1954), Hubertus Tellenbach (1961) y López Ibor (1966). Por su parte, Alonso-Fernández (1976 y 1981) sostiene que puede avanzarse hacia una psiquiatría unitaria por el camino de las nociones antropológicas y endógeno-vivenciales.
Creo que aun así, continuaremos utilizando el dualismo cartesiano por su utilidad para la enseñanza y entendimiento del campo psiquiátrico, por lo menos hasta que se logre el objetivo deseado: la psiquiatría unitaria.
Castilla del Pino (1978) apunta que hacia 1914 se iniciaron tres rutas en la investigación psiquiátrica: La clínica, la psicoanalítica y, la psicopatológica.
En la clínica, Eugen Bleuler (1857-1939) publica “La Demencia precoz o el Grupo de las Esquizofrenias” (1911), en la que reclasifica los cuadros clínicos descritos por Emil Kraepelin (1856-1926) y divide lo síntomas en primarios (fisiógenos) y secundarios (psicógenos). Por primera vez las tesis psicoanalíticas entran al campo de la psiquiatría académica, esto gracias a los trabajos de C. G. Jung (1875-1961) quien colaboraba para la época con E. Bleuler. (1909).
Con ello, Bleuler muestra la posibilidad de modificar el edificio nosológico de Kraepelin.
Al margen de la psiquiatría oficial Sigmund Freud (1856-1939) trabaja en demostrar la insuficiencia terapéutica de la catarsis para lograr la curación y en su lugar propugna por el “desmantelamiento de las sucesivas resistencias del paciente”. En “Lecciones Introductorias al Psicoanálisis” (1915-1917) sistematiza sus bases doctrinales.
Karl Jaspers (1883-1969) inicia en 1913 una nueva investigación psicopatológica con su “Psicopatología General” cuya influencia se mantiene hasta el día de hoy.
Jaspers supera el positivismo en la psicología tratando de captar el síntoma psíquico como un todo en sus rasgos formales (fenomenología) y si son o no comprensibles desde el punto de vista psicológico.
La obra de Jaspers se enraíza en el pensamiento de Brentano (1838-1917), de Husserl (1859-1938) y de Dilthey (1833-1911).
Resulta interesante el dato de que Brentano haya sido maestro de Edmund Husserl y de Sigmund Freud adolescente impartiéndole filosofía durante dos años.
Para Jaspers los síntomas psíquicos carentes de sentido, es decir, incomprensibles, deben estar ligados a un proceso morboso (somático); mientras, que aquellos que mantienen su continuidad de sentido con respecto de la totalidad de vida psíquica y resultan por lo tanto, comprensibles en sus aspectos formales, contenido y en su origen; se deben a motivos, esto, es, encuentran su motivación en la biografía, proceden de un desarrollo anómalo de la personalidad.
Los síntomas en el proceso no pueden ser comprendidos, sino explicados en su causalidad somática. Por el contrario los síntomas en el desarrollo son asequibles a la comprensión por sus motivaciones psicológicas y vivenciales.
La causalidad somática de los síntomas procesales puede ser conocida (proceso orgánico) o desconocida, pero, supuesta con absoluta seguridad. (Proceso psíquico).
El concepto médico de proceso corporal destructivo y de evolución prolongada que produce un defecto definitivo en el rendimiento del sujeto es transportado por Jaspers a la psicopatología como proceso orgánico. (Alonso-Fernández. 1976). “En el proceso orgánico como entidad psicopatológica, la destrucción afecta al cerebro, siendo la desintegración de la personalidad su epifenómeno psíquico”(Alonso-Fernández.1976 y 1979).
El modelo ideal de proceso orgánico está representado por las demencias seniles.
En el proceso psíquico no ocurre una destrucción, sino, una transformación psicológicamente incomprensible de la personalidad y su base somática es desconocida hasta la fecha. El ejemplo típico de proceso psíquico está constituido por las esquizofrenias.
El desarrollo anómalo de una personalidad consiste en que aquellos fenómenos, que por cualquier motivo sean llamados patológicos, en este caso los podemos comprender a partir del juego de las relaciones racionales y psicológicas dentro del contexto de una conexión de sentido de la vida psicológica que se mantiene aun cuando los síntomas nos puedan parecer extraordinarios. Es posible que nos enfrentemos a variaciones extremas y anómalas de la personalidad, pero, mientras la unidad de la personalidad permanezca con toda su peculiaridad, desde el nacimiento hasta su declinación, estaremos pisando el terreno del desarrollo. Allí donde no pueda aprehenderse esta continuidad de sentido deberemos hablar de “algo nuevo” que se presenta y que es extraño a la personalidad produciendo una ruptura de la continuidad de sentido, una quiebra del hilo biográfico; este novum psíquico es el proceso.
En campo del desarrollo anómalo hoy se admiten tres clases etiopatogénicas:
1- Disposicionales,
2- Reactivos y,
3- Psicógenos.
Los desarrollos anómalos disposicionales se fundamentan en factores dados, dísposicionales, lo que corresponde con la visión de los psicópatas de la antigua psiquiatría. Los desarrollos anómalos reactivos están vinculados al sector de los “niños difíciles” y se entienden como resultado de una reacción vivencial anómala encronizada. Los desarrollos anómalos psicógenos se caracterizan por el contrario, porque surgen de un conflicto psíquico reprimido al inconsciente, esto hace que se correspondan con la psicodinamia de las neurosis.
En su primera concepción Jaspers preconizó que el proceso era incurable y que no había la posibilidad de cuadros intermedios con el desarrollo, luego modifico estas exigencias.
Para la misma época en que se inician estas tres corrientes de investigación se producen otros hechos independientes pero de gran importancia, entre ellos, los estudios de las psicosis sintomáticas y la inespecificidad de las síndromes respecto de la etiología, llevados a cabo por Karl Bonhoeffer (1868-1948) y con la que abrió una brecha en la sistemática de Kraepelin; para quien solo se puede crear una unidad nosológica si para una misma etiología existe una clínica concordante, un curso equiparable en todos los casos, una anatomía patológica común y un final idéntico”. Pues bien, Bonhoeffer mostró que los síndromes psíquicos no son específicos de una determinada etiología. Por ejemplo, la aparición de un síndrome depresivo puede ser debida, tanto a un tumor cerebral., como a una intoxicación o factores endógenos.
Por otro lado, continuó el trabajo locañlizacionista de la escuela de Wernicke con su discípulo Karl Kleist, tratando de hallar una correlación entre la afectación de determinadas estructuras cortico-subcorticales y los síntomas y síndromes psicopatológicos. La obra de Kleist está basada en las observaciones que hizo durante la segunda guerra mundial, de las heridas cerebrales y sus consecuencias.
Retomemos el hilo de la cuestión proceso o desarrollo.
Alonso-Fernández (1976) advierte que sobre la concepción de Jaspers se montó la psiquiatría como una ciencia dual, una ciencia de dilemas. Enumera:
a) El dilema psicopatológico “alteración de la forma en tanto función vital extrapsíquica o alteración del contenido intrapsíquico”.
b) El dilema metodológico, comprensión o explicación.
c) El dilema nosográfico, “malformación psicológica en tanto variante extrema del modo de ser normal (desarrollo anómalo) o enfermedad psíquica, en tanto epifenómeno de una alteración estructural del organismo, conocida (proceso orgánico) o supuesta proceso psíquico)”; y por último,
d) El dilema terapéutico, psicoterapia en los desarrollos anómalos o somatoterapla en los procesos.
Alonso-Fernández (1976 y 1979), siempre con la mira puesta en superar el dualismo empírico apunta que “la denominación de proceso es aplicada a ciertas alteraciones psíquicas producidas por enfermedades corporales conocidas o postuladas. La entidad llamada desarrollo abarca, además de la línea evolutiva de la personalidad normal, las anomalías psíquicas independientes de cualquier clase de somatosis. En tanto en el proceso existe una alteración de las formas psíquicas, en el desarrollo sólo están alterados los contenidos. La admisión de dmisión de una insalvable sima y una incompatibilidad entre ambas entidades constituye el básico principio de la psicopatología dualista. Así queda deslindado, de un modo absoluto, el material psicopatológico de base corporal (psicopatología explicativa y objetiva) del material psicopatológico, o al menos anormal, originariamente anímico (psicopatología comprensiva y subjetiva).
“La aceptación por el contrario, de una zona de tránsito ocupada por estadios intermedios entre el proceso y el desarrollo, así como de asociaciones y conexiones temáticas y funcionales o formales entre sus respectivas alteraciones, la existencia de notas comprensibles en el proceso y notas incomprensibles en algunos desarrollos, resulta imprescindible para la visión globalista y unitaria de la psicopatología, hasta el punto donde esta visión unitaria sea posible“.
La oposición más clara se da entre proceso orgánico y proceso psíquico, diferenciación que se muestra a través de la etiología, los síntomas y la evolución. Alonso-Fernández (1976) apunta la excepción a esta regla constituida por la epilepsia temporal que siendo un proceso evidentemente orgánico adopta en un 15% de los casos sintomatología de proceso psíquico, a veces con síntomas esquizofrénicos de primer rango. También hay que admitir la afinidad entre el proceso psíquico y el desarrollo, donde pueden aparecer cuadros mixtos e intermedios, como en los drogodependientes y los alcoholómanos, quienes evolucionan en dos fases: la primera con características intermedias entre el proceso psíquico y el desarrollo; la segunda, como un proceso orgánico temidiado.
En definitiva en el desarrollo la anomalía es de tipo cuantitativo. Como se nos presenta en las reacciones vivenciales anormales, los desarrollos anómalos neuróticos o en los psicopáticos. Son simplemente exageraciones de rasgos de la personalidad que también están presentes en los sujetos normales, pero menos acentuados. Estas exageraciones son en su mayoría psicológicamente comprensibles, no rompen la continuidad de sentido de la vida psíquica, no se quiebra el hilo biográfico.
Es cierto que en los desarrollos existen datos incomprensibles, pero, esto ocurre además en el devenir normal de la personalidad. Si analizamos las etapas de maduración del individuo, captamos que escapan en algo a la total comprensión psicológica debido a que la maduración implica la puesta en marcha de mecanismos endógenos los cuales no son, como lo plantea H. Tellenbach (1969), ni somatógenos ni psicógenos, sino, que provienen del endon y no son por lo tanto asequibles a la comprensión. Además, nadie puede negar que toda existencia humana posea, en algunos de sus aspectos, un cierto grado de absurdidad.
Por otro lado, lo que el proceso nos presenta no guarda relación alguna con la vida psicológica normal, aparece un sujeto nuevo, diferente al que había sido hasta entonces porque la anomalía psíquica es del orden cualitativo. La continuidad histórico-vital se ha perdido. El proceso no es una exageración de rasgos como ocurre en las neurosis, es la aparición de “monstruosidades psicológicas” en el sentido de López-Ibor.
También pueden presentarse algunos datos comprensibles en el proceso porque el hombre se enfrenta a la enfermedad, a la quiebra de la continuidad de sentido como un todo y utiliza en ello áreas sanas, no alcanzadas por el proceso. Esto hace comprensibles algunos aspectos de la locura.
La finura del pensamiento de Schneider se muestra también en el estudio de la comprensión pues entendió que había una diferencia entre la comprensión del contenido de las vivencias y la comprensión de las formas de la vivencia. Mientras que para Jaspers la comprensión de la conexión de sentido se hace de un modo empático, Schneider postula que para aprehender la estructura de la vivencia anómala debe usarse la comprensión racional cuyo instrumento no es la penetración empática de lo experimentado por el individuo, sino la representación de la vivencia. En lugar de la comprensión afectiva, se usa la comprensión lógica. Schneider (1962) advierte que la percepción delirante como arquetipo de vivencia morbosa, no es asequible, ni a la comprensión lógica ni a la afectiva.
Lo que se intenta es poner en relación el estado psíquico presente con la totalidad del desarrollo histórico-vital, para ver si posee “legitimidad” o continuidad de sentido. Para ello, abre una nueva vía de estudio psicopatológico al introducir los términos “Dasein” (Ser-ahí) y “Sosein” (Ser-así).
El Dasein es el existir del estado psíquico actual, el ser-ahí de la psicosis. El “Sosein” es el ser-así.
El Dasein o estar-ahí no es la forma de la vivencia anómala, sino, que debe entenderse como la continuidad de sentido, la conexión de sentido histórico-vital o la legitimidad de sentido del estado psíquico actual como cualidad presente en el desarrollo y ausente en el proceso.
Alonso-Fernández (1976, 1979) postula que el “ser-ahí” (Dasein) es sólo una modalidad temática: “El “qué” del existir (Dasein) no es otra cosa que “lo qué” o el “cómo” del “ser-así” (Sosein), pero tomando una referencia temporalmente mucho más amplia. La legitimidad de sentido del “Sosein” encierra el problema de la dependencia de la vivencia actual respecto a un espacio breve del pasado. La legitimidad de sentido del “Dasein” se refiere al vinculo de sentido de la vivencia actual con un espacio de tiempo más prolongado, incluso con la totalidad del desarrollo de la vida, es decir, con la continuidad de sentido de la vida psíquica“.
Reuniendo los puntos de vista de Witter (1963) y los suyos, Alonso-Fernández (1976 y 1979) concluye que “el Sosein recoge los aspectos temáticos y formales de un corte transversal de la vida psíquica actual, y que el “Dasein” representa los aspectos temáticos y formales de un corte longitudinal de la vida psíquica y el pasado biográfico completo. En términos estructurales, diríamos que el “Dasein” constituye lo diacrónico, y el “Sosein” lo sincrónico”.
Si uno se detiene en hacer un estudio cuidadoso de cualquier psicosis de seguro que encontrará relaciones de motivo entre los temas psicóticos. Para el tema de la vivencia delirante primaria es seguro encontrar un motivo actual para su comprensión; pero, lo que resulta incomprensible de todos, tanto desde el punto de vista afectivo, como desde una óptica racional es que el hombre se haya vuelto delirante y la forma de experimentar dicho delirio.
Esto es así porque la irrupción del fenómeno “volverse delirante” implica por sí solo la ruptura de la continuidad de sentido de la vida psíquica.
Por todo esto no compartimos el criterio implícito en las distintas versiones del DSM según el cual las psicosis son meras exageraciones de rasgos de la personalidad. Para que una vivencia pueda ser calificada de psicótica tiene forzosamente que constituirse en un novum psíquico, en algo que no existe en la vida psíquica normal. Es un salto cualitativo, no es cuantitativo.
Por un lado, tenemos que habérnosla con anormalidades cuantitativas, que son las variantes anómalas del modo de ser psíquico. Por otro lado, con anormalidades cualitativas, que son las psicosis, siempre reconociendo la existencia de cuadros intermedios y mixtos que se dan entre ellos.
La variante psíquica anómala posee las características de tener un origen psicógeno, ser una anomalía simplemente cuantitativa, pero de grado importante y de sentido negativo. Está catalogada como desarrollo anómalo o como una reacción vivencial anormal.
Las anormalidades cualitativas o enfermedades mentales sensu stricto se acogen a las siguientes condiciones: tener un origen somático, representar una anomalía cuantitativa y la de ser asequible a la explicación siguiendo el modelo de la medicina somática y, por supuesto, permanecer psicológicamente incomprensible. Se describen en la psicopatología como proceso.
Como explicamos más arriba el proceso puede ser orgánico o psíquico y hablamos de la afinidad entre el desarrollo y el proceso psíquico. Pues bien, allí donde surjan vivencias impuestas, monstruos psicológicos estructurales; en suma, donde haya un desgarramiento de la continuidad de sentido jamás aceptaremos la presencia de un desarrollo anómalo, sino, la aparición de un proceso psíquico. En este constataremos que se reducen las disponibilidades de la mismidad y de la referencia al mundo, así como que el sujeto crea un nuevo mundo, un mundo autístico un mundo centrado en extremo en la subjetividad.
