Nassir Ghaemi: DSM-5 un año después (Medscape)

Coincidiendo con el primer aniversario de la publicación del Manual de diagnóstico y estadística de los trastornos mentales, quinta edición (DSM-5), Medscape recientemente encuestó a sus miembros clínicos sobre si habían adoptado o no el manual, y también sobre cómo diversas actualizaciones se soportan en bases clínicas. Sobre lo primero la mitad de quienes respondieron a la encuesta no utilizan en absoluto DSM-5. (Nota: aunque a partir de la encuesta implica interés en DSM-5, 21 de los que no completaron la encuesta la abandonaron debido a la irrelevancia en la práctica, en lugar de una queja específica). De quienes lo utilizan, y la mitad “no lo veo como mucho mejor, o diferente, DSM-IV”.

Sobre la base de este estudio, me gustaría sugerir este juicio sumario en el impacto, al menos en el primer año, de que trata esta revisión: DSM-5 no es un gran avance o cambio del DSM-IV.

Este resultado no es sorprendente, dado que el liderazgo del DSM-5 fue a grandes esfuerzos para enfatizar que no iba a hacer grandes cambios. En particular, está comprometido a no ampliar los diagnósticos DSM, debido a una preocupación por sobrediagnóstico y sobrepatologización, todo lo cual se relaciona con preocupación por la sobremedicación. Estas preocupaciones no solo están presentes fuera de la profesión entre muchos críticos, sino también dentro de la profesión psiquiátrica. Fue fijado muy alto el estándar para el cambio basado en la evidencia científica –mucho más alto que con el DSM-III en 1980–y estudios sobre la esquizofrenia prodrómica, el espectro bipolar y personalidad dimensiones (entre otros temas) fueron rechazados como fuentes para grandes cambios en el DSM-5.

Por lo tanto, el resultado: DSM-5, para todas las controversias y reclamaciones, es poco diferente del DSM-IV.

Y aquí está la trampa: DSM-IV, que fue revisada en 1994, es un poco diferente del DSM-III, que fue un cambio radical en el año 80 de ediciones anteriores. En otras palabras, en gran medida los diagnósticos psiquiátricos basados en revisiones de DSM han destacado aún desde que Ronald Reagan fue elegido Presidente, para dos periodos. Pero la ciencia cambia mucho más rápidamente que nunca en dos periodos; incluso cambia tan rápidamente que la profesión psiquiátrica altera sus creencias y diagnósticos presentes.

El problema es que no hemos tenido ningún avance científico apreciable en dos generaciones o revisiones de DSM que son tan políticamente explosivos y culturalmente complejos que somos incapaces de permitir que nuestros diagnósticos psiquiátricos evolucionen con nuestros conocimientos científicos. En cualquier caso, el resultado final es el mismo: cambian de presidentes, ciencia evoluciona, las generaciones van y vienen, pero el sistema DSM mantiene los diagnósticos psiquiátricos en un punto muerto.

¿Por qué revisar?

Los médicos se dan cuenta de lo que el Instituto Nacional de Salud Mental junto con algunos investigadores, ha concluido: Las revisiones del DSM no se basan principalmente en los mejores conocimientos científicos, pero son culturalmente juicios limitados, realizados por una organización profesional entre las profesiones de la salud mental. Otros grupos profesionales, como la American Psychological Association, son escépticos del proceso DSM y su contenido. Otros médicos, como neurólogos y médicos de medicina interna, encuentran en la psiquiatría dependencia de un dictado de organizaciones a ser excepcionalmente diferente de la tradición médica de los conocimientos científicos más recientes según son interpretadas por los investigadores más avanzados en un campo.

Por lo tanto, por motivos de práctica clínica y en base a nuestra ciencia más avanzada, DSM ha demostrado ser mucho menos útil que lo que el liderazgo de las revisiones de DSM ha afirmado en las generaciones recientes y como se esperaba hace 2 generaciones.

Este fracaso clínico y científico deja sólo prácticas racionalizaciones para revisiones de DSM, como para los seguros de salud ven utilidad administrativa y facturación. Incluso allí, sin embargo, definiciones clasificación internacional de enfermedades (CIE) ofrecen esos servicios igual, si no mejor que el DSM, sin que ninguno proclame el privilegio de reclamar su naturaleza clínica y científica que ha sido el caso con las revisiones de DSM. Esto deja al DSM-5 como una revisión sin demasiada lógica. Aquellos a quienes también les gustó el DSM-IV y III y practican y piensan como si fuera todavía de 1980, no pueden permitirse el lujo de que aquellos que quieran practicar lo más eficaz y científicamente posible no limiten su pensamiento a un artefacto cultural y social que se produce cada 20 años o así y se basa en las preferencias de los dirigentes de una organización profesional de un solo país en el mundo.

Para hacer las revisiones DSM desde un punto de vista clínico más útil, necesitan ser socialmente construidas y menos burocráticas y más clara y explícitamente ligada a nuestro mejor conocimiento científico en cualquier momento como prioridad. Este conocimiento científico será siempre limitado y con frecuencia malo; por lo tanto, los diagnósticos psiquiátricos serán culturalmente impopulares a muchos grupos y tendrá que modificarse rápida, flexible y a menudo drásticamente, no una vez cada 20 años, pero una vez al año o incluso más a menudo. Esta flexibilidad es imposible con un proceso engorroso de un Comité profesional, en cuanto a las revisiones de DSM.

El sistema DSM falla en parte porque se trata de hacer demasiado. Debe reemplazarse, creo, con otros métodos que separen los aspectos científicos y administrativos: un nuevo sistema de investigación criterios diagnósticos (RDoC) podría ser creado exclusivamente con fines de investigación científica y el sistema CIE podría usarse para fines administrativos y de facturación.

Los investigadores de cada especialidad (por ejemplo, la organización de investigación principal de la esquizofrenia, la principal sociedad internacional bipolar, etcétera) podrían preparar RDoC, únicamente sobre la base de la evidencia científica, sin pasar por el control burocrático de la American Psychiatric Association–a diferencia del proceso del DSM. Los nuevos RDoC podrían ser flexible usado y revisado continuamente para ayudar a promover el progreso en la investigación científica. Los médicos también podrían recurrir a las definiciones de la RDoC como parece útil para ellos en la práctica clínica.

Como en el resto de la medicina, códigos CIE funcionaría perfectamente bien para fines administrativos y de facturación, al igual que lo hace en psiquiatría por varias décadas. Dependencia del CIE de codificación como organizada por la Organización Mundial de la salud también eliminaría las presiones de los grupos de interés específicas de un país–Estados Unidos–y permitiría un consenso internacional basado en que es independiente de cualquier sistema de seguros de un país, inclinaciones políticas u organización profesional.

Finalmente, este enfoque permitiría interacciones más respetuosas y basadas en pares con psicólogos clínicos y trabajadores sociales, la salud mental otro importante grupo de profesionales, de quien los psiquiatras pueden aprender mucho sobre muchas condiciones psiquiátricas, especialmente aquellos relacionados con la personalidad y a las estructuras familiares.

Repensar los diagnósticos psiquiátricos

Además de los enfoques anteriores, creo que los beneficios del DSM-III se obtuvieron en la década de 1980 y están lejos detrás de nosotros, y es hora de que la psiquiatría se una al resto de la medicina en depender de los científicos e investigadores, no de una única organización profesional (APA) que oriente sobre cómo diagnosticar y cómo mejorar práctica clínica.

Es hora, en mi opinión, de acabar con las revisiones de DSM en conjunto y unirse al resto de la profesión médica en confiar en nuestro mejor conocimiento científico interpretado por los investigadores más avanzados en los libros de texto centrales y los artículos científicos más aceptados.

Este enfoque podría tomar el proceso de diagnóstico fuera de una burocracia profesional y devolverlo a los trabajadores científicos y clínicos en una profesión, como siempre lo ha sido. Habrá errores y habrá menos simplicidad a este enfoque, pero funciona para Cardiología, Inmunología, medicina familiar, Neurología y cirugía. Si la psiquiatría es principalmente una disciplina médica, necesita usar estándares científicos médicos aceptados y el proceso del DSM en el pasado y sus revisiones han desviado bruscamente de esas normas.

Si la evolución del DSM-5 en la práctica en los próximos años se aproxima a la evidencia en esta encuesta sobre su recepción en su primer año, puede esperarse que la profesión médica fuera de la psiquiatría y otras profesiones de la salud mental ayudarán a la profesión psiquiátrica a alejarse de un proceso que puede haber servido su propósito en 1980, pero que ahora ha perdido su razón de ser.

Al final, la investigación científica necesita juzgar cómo deberían definirse los diagnósticos, y la práctica clínica pondrá a prueba la solidez de esa investigación.

Estamos mucho más allá del punto donde la ciencia era tan poco utilizada y la clínica práctica tan puramente especulativa que tenía sentido entre algunos investigadores intentar definir diagnósticos sistemáticamente a través de una organización profesional. Eso fue en 1980; Ronald Reagan fue elegido Presidente; algunos de nosotros éramos niños entonces. Ahora somos adultos.