Medicina Natural y Tradicional y Evidencia Científica: Diferencia de Paradigmas.

La Medicina Natural y Tradicional comprende un conjunttico-terapéuticas basadas en las capacidades de sanación endógenas del ser humano, concebido como una totalidad en sí mismo y con su medio ambiente inmediato. Para algunos constituye una forma más humana, tan eficaz y menos costosa de hacer la medicina. No obstante, ha sido calificada total o parcialmente como práctica basada en creencias y ajena al método científico. Se ha argumentado que al menos en algunas de sus modalidades no existen evidencias científicas que justifiquen su pertinencia en nuestro sistema de salud. Profundizando en esta situación y de acuerdo con los abordajes del pensamiento complejo, encontramos que la Medicina Natural y Tradicional no solo es pertinente, sino necesaria en cualquier sistema de salud, ya que contribuye a equilibrar la hegemonía del paradigma biomédico en salud.

Por otra parte, los métodos y procedimientos actuales para el establecimiento de evidencias científicas muestran las limitaciones del abordaje reduccionista, lineal y disciplinar característico de las ciencias clásicas, que en la búsqueda de modelos cada vez mejores para el establecimiento de relaciones causa-efecto entre intervención médica y evolución clínica introducen nuevos sesgos, ignoran la irreductibilidad objeto-sujeto-contexto y subvierten los sistemas de salud en función de la enfermedad. Finalmente, se discuten elementos de orden cultural social que subyacen detrás de esta situación y se proponen principios para la integración de la medicina natural y tradicional y la medicina convencional.

Introducción

La Medicina Natural y Tradicional (MNT) es una especialidad médica de amplio espectro, que incluye diversas modalidades con recursos diagnósticos, terapéuticos, modificadores de estilos de vida o todos ellos. En la actualidad, existen posiciones dentro y fuera del sistema de salud tendientes por una parte a considerar la MNT como una práctica total o parcialmente ajena al método científico, basada en tradiciones y creencias y por otra, reevaluar por separado la pretendida eficacia terapéutica de cada uno de sus agentes o procedimientos mediante los medios de la medicina experimental que indica la llamada Medicina Basada en la Evidencia (MBE)1. Los defensores de estas posiciones argumentan con justeza la necesidad de garantizar una atención médica segura, eficaz y estable, objetivo de cualquier sistema de salud. Por otra parte, los defensores de la MNT suelen expresar un rechazo manifiesto al escepticismo hacia la MNT, considerando improcedente tamizar prácticas sedimentadas por la experiencia de decenas, cientos o miles de años, muchas veces comprobadas en su quehacer diario, máxime a través de la metodología de la MBE.

Una visión más profunda de la contradicción existente entre las posiciones extremas descritas, ante los fundamentos del pensamiento y las ciencias de la complejidad, revela las limitaciones y sesgos de interpretación de las ciencias clásicas en las que se ha basado la medicina experimental desde su nacimiento, que se encuentran estrechamente imbricados con aspectos culturales que comprenden el racionalismo, el cientificismo, la economía de mercado y que sin duda conspiran, más que cooperan, contra el conocimiento de la realidad, el abordaje de los problemas contemporáneos de salud e incluso la supervivencia humana.

Desarrollo

La raíz del problema es, a nuestro juicio, la concepción generalizada y aceptada por los círculos académicos de qué es el ser humano, qué se entiende por salud y qué por enfermedad. El concepto de ser biopsicosocial, -concepto que por demás se presenta como un logro de abstracción, síntesis y completud y que constituye el basamento de las ciencias médicas y las políticas de salud- ha mostrado ser perfectible en más de un sentido.
Definitivamente, el ser humano es mucho más que un organismo vivo. Las células que componen nuestros órganos y tejidos no superan el 10% del total de células que nos habitan, debido a la cantidad y diversidad de microorganismos de nuestra flora residente, imprescindible para el desarrollo y la actividad de nuestros sistemas inmunológico, digestivo, nervioso, endocrino, y relevante en el estado de nuestro proceso salud-enfermedad. Por tanto, pudiera decirse que más que un organismo, somos un ecosistema.

Nuestra conducta congénita y adquirida es el resultado de la interacción entre los gametos de nuestros padres, de la recombinación genética, del condicionamiento de los sucesos de nuestra vida, de la interpretación y el sentido que demos a dichos sucesos, de los múltiples componentes de nuestra subjetividad y el intercambio que tengamos con múltiples subjetividades. Los datos recientes sobre la participación del estrés como factor etiológico de casi todas las enfermedades crónicas no transmisibles2 –de las cuales muere la mayor parte de la humanidad- de la relación directa o inversa entre resiliencia y carga alostática versus salud, respectivamente3, obliga a revisar conocimientos establecidos en la llamada Ciencia constituida. Por tanto, como se ha dicho con acierto, cada ser humano es único e irrepetible, y cobra sentido la afirmación, un tanto ignorada por la Biomedicina, de que no existen enfermedades, sino enfermos. La historia natural del proceso salud-enfermedad en un sujeto, definirá su estado actual.

La vida social en el individuo comprende no sólo su vida de relaciones, sino también el mantenimiento y desarrollo de una sociedad civilizada, sujeta a cambios y trayectorias a menudo impredecibles. También incluye la salud del ecosistema donde vive, que también depende de la salud del ecosistema mayor, la biosfera. Cada vez se manifiesta con mayor intensidad la influencia de nuestro estilo de civilización –cada vez más globalizado- sobre el deterioro medioambiental y la de este sobre la salud comunitaria e individual.

La realidad que nos incluye está conformada por totalidades de orden creciente, que se contienen unas a otras y que interactúan, definiéndose en cada caso el estado actual como un momento del devenir, como el resultado de un conjunto de condicionantes que suelen actuar en lazos de retroalimentación negativa –favoreciendo el equilibrio dinámico y la estabilidad- o positiva –favoreciendo el cambio de estado y la adaptación. Una cosmovisión de este tipo, resultado del desarrollo de los últimos avances de la ciencia contemporánea y sintetizada por el pensamiento filosófico de la complejidad, existía ya, salvando las distancias, en el pensamiento clásico chino del siglo VI a.n.e. 4

Se basa en la teoría de los cinco elementos (cinco movimientos, cinco transformaciones) presentes en las estaciones del año, en los ciclos lunares, en la vida humana y las transformaciones sociales, en la teoría Ying-Yang, donde dos componentes aparentemente opuestos resultan ser no solo complementarios sino también interconvertibles, y comprende al mundo en su unidad y diversidad simultáneas, conformado por totalidades incluidas una dentro de otra y en interrelación mutua.

La medicina china tradicional fue una de las emergencias de ese pensamiento y, lejos de cómo suele afirmarse, ha evolucionado y se ha enriquecido con los conocimientos de la ciencia occidental, ha ampliado sus posibilidades y espectros, mostrando eficacia terapéutica incluso en su forma simplificada u occidentalizada. Hoy constituye un sistema médico con un método diagnóstico envidiable para el clínico convencional, no diagnostica enfermedades sino síndromes, no corrige parámetros desviados sino disarmonías, es capaz de detectar cambios de orden energético –algo conflictivo para la ciencia occidental- antes de que aparezcan cambios de orden funcional y aun antes de que surjan cambios estructurales. Su integración como medicina complementaria o alternativa a la medicina convencional pasa por la evaluación de la punción de determinados puntos de acupuntura para el tratamiento de una situación clínica concreta, por ejemplo, de acuerdo con una nomenclatura y taxonomía occidentales. Para los médicos tradicionalistas esto no pasa de ser una trivialización de la medicina tradicional china, ya que desconoce el cuerpo de conocimientos y la sistematización que fundamenta cada punción específica. La herbaria tradicional, que rara vez emplea un solo componente en la terapia, se basa en la interacción sinérgica entre componentes de plantas, animales y minerales, donde se manejan de antaño nociones de biodisponibilidad, interacción farmacológica y dosis terapéutica comunes hoy en la Farmacología moderna, donde la prescripción cambia de acuerdo con la evolución del paciente y donde los efectos esperados ocurren de forma paulatina y consistente, con respuestas colaterales prácticamente ausentes.

La fitoterapia también utiliza la sinergia entre compuestos químicos presentes en un extracto de planta para lograr resultados esperados y evitar reacciones adversas. Es la modalidad más popular en Cuba y algunos la consideran una farmacéutica de segunda clase, apropiada sólo para regiones apartadas o para períodos de crisis económica, o bien un estadio previo a la detección y aislamiento de los principios activos para la posterior industrialización de fármacos de alto valor agregado. Estos últimos suelen brindar resultados positivos en ensayos clínicos aleatorizados (ECA) con mayor frecuencia, pero también con una mayor frecuencia de reacciones adversas y de interacciones medicamentosas.

La controvertida homeopatía se basa en el efecto terapéutico de la respuesta provocada en el organismo por la administración de una sustancia capaz de reproducir los síntomas de la enfermedad en un sujeto sano, sólo que a diluciones donde dicha sustancia no existe en la práctica. Para la ciencia constituida esto resulta ajeno al pensamiento racional. Ha sido descrito el fenómeno de hormesis5, de acuerdo con el cual las diluciones dinamizadas conservan las propiedades de la sustancia diluida de forma no lineal, si bien la explicación de los resultados de la homeopatía a través de dicho fenómeno no convence a los círculos académicos. El problema práctico surge cuando los ECA no han logrado corroborar ni refutar la hipótesis de que un remedio homeopático específico es eficaz ante una enfermedad dada. Por otra parte, cuando se cuestiona la homeopatía se suele olvidar que el médico homeópata caracteriza su paciente conjuntamente con el problema de salud que lo acompaña, de forma más prolija y completa que como suele hacer el clínico convencional, antes de prescribir el o los remedios homeopáticos correspondientes. También en este caso el tratamiento cambia de acuerdo con la evolución.

La terapia floral resulta más contraintuitiva aún, ya que sus resultados sugieren el aceptar que el agua donde las flores estuvieron inmersas bajo el sol tenga propiedades terapéuticas, incluso específicas para cada flor. Sin embargo, los terapeutas florales encuentran resultados esperados con la administración de remedios florales, especialmente en la esfera emocional afectiva. Tanto los ECA donde se investigan remedios homeopáticos como florales tienden a ser indistinguibles de placebo, pero también de la terapéutica convencional.

Los ejercicios terapéuticos tradicionales tienen como cualidad esencial la participación de los procesos mentales y su coordinación con la actividad física. Tanto el hatha yoga como el tai chi, el chi kung y las diferentes modalidades de meditación tienen la particularidad de orientar al sujeto hacia sí mismo y desarrollar capacidades de autoorganización y compensación endógenas, mejorando la salud fisiológica y la percibida. En este caso parece ser diferente la respuesta del organismo ante la práctica voluntaria que por prescripción médica. Los ECA tienden a ser diseñados sólo en el segundo caso, donde la heterogeneidad conspira contra la determinación de diferencias estadísticamente significativas.

Los sistemas médicos tradicionales tienen como denominador común el reconocimiento, manejo y seguimiento de las capacidades autorreparadoras endógenas del ser humano, justificando la noción de que la naturaleza es la que cura, donde la búsqueda y hallazgo de regularidades que permitieran sistematizar los conocimientos en medicina, que es además el objetivo de toda ciencia, se ha basado en el refinamiento de las potencialidades del método clínico, donde se imbrican procedimientos científicos, empíricos y de observación con el proceso mental de razonamiento, que son interdependientes y complementarios.

Los médicos especialistas en MNT rara vez indican una sola de las posibilidades terapéuticas de su especialidad y como norma no se oponen al seguimiento por el paciente de la prescripción de un médico convencional. Por tanto, resulta difícil establecer la efectividad individual de cualquiera de ellas en el contexto clínico. Al efecto, la medicina experimental establece la realización de los ECA con el fin de obtener evidencias confiables de relación causa-efecto entre una intervención terapéutica de cualquier tipo y su resultado. Este enfoque racional presupone un conjunto de premisas:

• Que un agente o procedimiento terapéutico puede tener propiedades capaces de aliviar o eliminar una condición patológica. Por tanto, esas propiedades pueden demostrarse en un grupo de pacientes por contrastación con otro grupo control, no sometido a dicha intervención.
• Que el control de las variables confusoras permite eliminar las ambigüedades o sesgos en los resultados, que puedan impedir otra interpretación que no sea la de que existen o no tales propiedades y que por tanto, la evolución de los enfermos sea debida a la intervención como tal y no a una causa externa.
• Que un agente o procedimiento terapéutico evaluado rigurosamente mediante ensayos clínicos aleatorizados, una vez aprobado tendrá la posibilidad de ser aplicado en situaciones clínicas reales y tendrá la posibilidad de resolver problemas prácticos de salud.

La primera de las premisas procede de considerar de manera reduccionista una relación causa-efecto lineal y unívoca, según la cual una intervención simple puede modificar un proceso salud-enfermedad siempre complejo, con un balance riesgo-beneficio positivo. La necesidad de contrastar grupos de pacientes surge, no sólo de la presentación diferente de la enfermedad en cada sujeto, sino de que la evolución en ambos grupos es la misma, sólo que en diferente proporción: unos pacientes evolucionan positivamente, otros negativamente y otros aparentemente no evolucionan. Por tanto, la decisión final de sí-no es el resultado de la comparación de distribuciones de frecuencia. El problema científico que respondería en qué se parecen y en qué se diferencian los pacientes que evolucionan positivamente de los que no en ambos grupos, no suele ser indagada en los ECA, diseñados para responder preguntas sobre la intervención.

La segunda premisa implica la creación de un sistema descontextualizado, manejable, o sea, simple, para verificar hipótesis sobre un sistema complejo donde objeto (paciente) sujeto (investigador) y contexto (intervención)son considerados aspectos independientes o aislables y no unidos inextricablemente en redes de causalidad recursiva. Esta modelación propicia que en la medida en que se logra mayor control cada vez sobre más variables se produce un alejamiento correlativo cada vez mayor entre el objeto modelado y el objeto real6. Al final se logra responder con precisión la pregunta equivocada, o sea, alejada de la situación clínica7.

El uso de placebos y la experimentación a doble ciegas, considerados logros del método científico y la medicina experimental,1, 8 han sido criticados por una parte por no ser capaces de garantizar el control de los sesgos que se pretendió controlar y por otra, porque introducen nuevos sesgos que tanto incrementan como reducen las diferencias entre tratamiento y placebo por efectos adicionales a la intervención, o bien por la interacción entre ambos7. La pretensión de máxima objetividad posible de los ECA tropieza con la presencia de sujetos autoconscientes y reflexivos, lo cual incrementa la variabilidad de las respuestas para las mismas condiciones objetivas. Esta componente de subjetividad es irreductible.

La tercera premisa conlleva un problema práctico previsto incluso por los padres de la MBE: la extrapolación de resultados obtenidos de grupos de pacientes -usualmente de cuatro cifras- a la atención médica de un único paciente, donde las posibilidades de error son del cero o del cien por ciento. Este proceso hipotético deductivo suele complicarse por la presencia de comorbilidad -de la que son excluidos los pacientes que participan en los ECA – por la diferencia entre la significación estadística y la significación clínica y por la presencia de reacciones adversas que no fueron encontradas relevantes en los ECA. Estas incongruencias dan como resultado un tiempo de vida media corto para numerosos fármacos que aprobaron los ensayos de seguridad y eficacia en los ECA.

La MBE ha sido el resultado de la globalización del paradigma biomédico, y su proceso
de expansión hegemónica comenzó en los años 90 del siglo pasado. La perfección paulatina de los ECA y del sistema de gestión del conocimiento que intenta eternizarlo, lo ha hecho cada vez más disyuntivo y reduccionista, hasta el punto en que sólo una fracción de los estudios clínicos publicados en revistas arbitradas son elegibles para la construcción de evidencias científicas6.

Existen al menos dos factores que subyacen tras la discrepancia ontológica y metodológica entre la MNT y la MBE. Primeramente, el conocimiento científico, particularmente el occidental eurocéntrico, ha sido privilegiado como forma superior del conocimiento hasta el punto de establecerse como hegemónico, y esto promueve tanto su globalización hacia todas las esferas de la sociedad, como la actitud de revestir de un manto científico aquello que no lo es en busca de crédito, o sea, la pseudociencia. Este término ha resultado atractivo para los detractores de la MNT, que la asocian con magia y religión, descalificando a sus fundadores y promoviendo el escepticismo en la población1. El segundo factor radica en la competencia que representan alternativas terapéuticas no convencionales ante la industria médico farmacéutica, que genera ingresos astronómicos y alimenta tanto el subsistema de producción de tecnologías y el de gestión del conocimiento. La generación de evidencias a partir de los postulados de la MBE es un proceso costoso, que suele nutrirse del poder corporativo-financiero. La mayor parte de los agentes terapéuticos que se investigan son aquellos que son objeto de patente, fuentes potenciales de ganancia, donde los recursos de la MNT son proporcionalmente insignificantes. Los agentes y procedimientos de la MNT son evaluados individualmente, lo cual conspira contra la validación científica de la práctica que las contiene.

Una propuesta para allanar el camino de la integración es el de la Estructura de Salud Global8, una perspectiva conceptual integradora de abordaje transdisciplinar, que considera la salud humana como un fenómeno complejo que emerge y trasciende sus partes separadas, lo cual permitiría integrar la salud holística conjuntamente con los procesos de enfermedad. En ella interactuarían de forma horizontal todas las especialidades médicas –incluida la MNT- las ciencias básicas y preclínicas y los factores sociales vinculados con la salud individual, de los ecosistemas y de la biosfera.

Los métodos cuantitativos deben complementarse con los cualitativos en las investigaciones en salud –proceso que ya ha comenzado- incluyendo las dirigidas a la validación de terapias naturales o convencionales. En el estudio de poblaciones con una perspectiva compleja han sido utilizadas pruebas cuantitativas como el análisis de factor y el de clusters. La investigación científica sobre los sistemas complejos, autoconscientes, plantea la necesidad de reconocer y respetar una pluralidad de percepciones o perspectivas, incluso cuando no se consideren igualmente válidas.

Es preciso superar una etapa de hegemonía teórico-metodológica de la biomedicina dentro del resto de la medicina, y de al mismo tiempo darle el lugar que les corresponde a otras concepciones.

Conclusiones

La MNT puede considerarse un cuerpo de conocimientos y habilidades integradas que aborda al ser humano con una perspectiva holística, más congruente con la realidad que las perspectivas disyuntivas y reduccionistas que han permeado la cosmovisión de nuestra civilización desde la modernidad.

El ensayo clínico aleatorizado, catalogado como estándar de oro de la MBE, es un
modelo experimental de la asistencia médica, diseñado con premisas reduccionistas y su rigor aumenta en la medida que mutila y desconfigura su objeto de estudio.

El diferendo MNT-medicina convencional puede describirse como una discrepancia entre paradigmas diferentes, donde la MBE -que ha pasado de ser herramienta para la toma de decisiones a paradigma en sí misma- pretende filtrar cada manifestación de la MNT como elemento aislado, para arrogarse el derecho de incluirla o no dentro del arsenal terapéutico de la medicina convencional. Este es el procedimiento establecido para la integración, siempre de la MNT en la medicina convencional.

La validación de la MNT como etapa previa para la integración, es posible siempre que sean respetados sus métodos y principios, o sea sin estandarizar agentes ni procedimientos, respetando la voluntad de los pacientes y comparando contra la terapia convencional. Sólo así será posible el diálogo de saberes capaz de expandir los conocimientos en Medicina y lograr que esta cumpla con su cometido de mejorar la vida de los seres humanos.

Autor: Dr. C. Jorge Daniel García Salman
Bioquímico, Doctor en Cio de prácticas diagnósencias Medicas, miembro de la Cátedra de Complejidad y Salud.

Referencias

1. Rojas F, Silva LC, Sansó F, Alonso P. El debate sobre la medicina natural y tradicional y sus implicaciones para la Salud Pública. Rev Cubana Salud Pública. 2013, vol.39, n.1, pp. 107-123.
2. Lutgendorf S, Sood AK. Biobehavioral Factors and Cancer Progression: Physiological Pathways and MechanismsPsychosomatic Medicine 73:724Y730 (2011)
3. Stewart JA. The detrimental effect of allostasis: allostatic load as a measure of cumulative stress. J Physiol Anthropol 25(1): 133–145, 2006
4. Díaz Mastellari M. Hacia un Nuevo Paradigma a partir del Pensamiento Médico Clásico Chino. 2012[citado 12-7-12]. Disponible en: http://files.sld.cu/mednat/files/2012/02/hacia-un-nuevo-paradigma-a-partir-del-pensamiento-medico-clasico-chino.pdf
5. Van Wijk R, Wiegant FAC. Postconditioning hormesis and the homeopathic Similia principle: Molecular aspects Hum Exp Toxicol 2010 29: 561
6. García Salman JD. El paradigma de simplicidad y la evidencia científica en medicina Zoya L. Ed. La emergencia de los enfoques de la complejidad en América Latina, tomo I p. 174
7. García Salman, JD. Consideraciones sobre la Medicina Natural y Tradicional, el método científico y el sistema de salud cubano. Rev Cubana Salud Pública 39(3), 2013
8. Picard M, Sabiston CM, McNamara JK. The Need for a Transdisciplinary, Global Health Framework. J Alternat Complement Med. 2011;17(2):179–84.
9. Rojas Ochoa F. En defensa de una medicina natural y tradicional avalada por la ciencia. Rev Cubana Salud Pública 39(4),2013