Mas Allá del Paradigma Científico Actual (BJP) Dic. 2012

Psiquiatría más allá del paradigma actual

BJP December 2012 201: 502; doi: 10.1192/bjp.201.6.502

Pat Bracken , Philip Thomas , Sami Timimi , Eia Asen , Graham Behr , Carl Beuster , Seth Bhunnoo , Ivor Browne , Navjyoat Chhina , Duncan doble , Simon Downer , Chris Evans , Suman Fernando , Malcolm R. Garland , William Hopkins , Rhodri Huws , Bob Johnson , Brian Martindale , Hugh Middleton , Daniel Moldavsky , Joanna Moncrieff , Simon Mullins , Julia Nelki , Matteo Pizzo , James Rodger , Marcellino Smyth , Derek Summerfield , Jeremy Wallace y David Yeomans

Véase editorial, páginas 421-422 , en este número.

Correspondencia: Pat Bracken, MD, MRCPsych, PhD, Centro para el Cuidado de la Salud Mental y Recuperación, del Hospital General de Bantry, Bantry, Co Cork, Irlanda. Email: Pat.Bracken @ hse.ie

Declaración de interés: Ninguno.

Abstract

Una serie de editoriales en la revista han argumentado que la psiquiatría está en medio de una crisis. Las diversas soluciones propuestas todos supondrían un fortalecimiento de la identidad de la psiquiatría como esencialmente “neurociencia aplicada. A pesar de no actualizar la importancia de las ciencias del cerebro y la psicofarmacología, sostenemos que la psiquiatría tiene que ir más allá del dominio del paradigma actual, tecnológico. Esto sería más acorde con la evidencia acerca de cómo se logran resultados positivos y también podría servir para fomentar la colaboración más significativa con el movimiento de atención al usuario cada vez mayor.

¿Que hace a un buen psiquiatra? ¿Qué habilidades especiales son necesarios para practicar una “medicina de la mente”? Aunque es imposible responder a estas preguntas completamente creemos que hay más pruebas de que las buenas prácticas en la psiquiatría implican sobre todo el compromiso con las dimensiones no-técnicas de nuestro trabajo como relaciones, significados y valores. Psiquiatría hasta el momento ha sido guiada por un paradigma tecnológico que, si bien no ignorar estos aspectos de nuestro trabajo, se ha mantenido como preocupaciones secundarias. El predominio de este paradigma se puede ver en la importancia que han concedido a los sistemas de clasificación, los modelos causales de entender la angustia mental y la formulación de la asistencia psiquiátrica como una serie de intervenciones discretas que pueden ser analizados y medidos independiente del contexto.

En los últimos años la revista ha publicado una serie de editoriales argumentan que la profesión debería adoptar una identidad aún más tecnológico y biomédico, y que los psiquiatras deberían centrarse en su dominio de la tecnología que permita avanzar en el desarrollo de la investigación del cerebro, la genética, la farmacología y la neurorradiología . 2 – 4 . Estos resuenan con las llamadas de América del Norte para la psiquiatría para convertirse en un simple ‘neurociencia clínica ” 5 Sin embargo, la promesa de los beneficios terapéuticos de las ciencias del cerebro parece estar siempre en el futuro, lo que lleva a algunos a cuestionar su contribución a los avances en nuestro campo. 6 De hecho, los neurocientíficos se han vuelto más cautelosos sobre el valor de los enfoques reduccionistas para comprender la naturaleza del pensamiento humano emoción y el comportamiento. 7 , 8 Por otra parte, existe amplia evidencia de que las campañas contra el estigma basado en modelos biogenéticos de enfermedad mental grave han sido contraproducentes. 9

El creciente interés en la neurociencia ha hecho que otros acontecimientos importantes en la prestación de atención y apoyo a las personas con problemas de salud mental a lo largo del siglo pasado han sido descuidados. Históricamente, estos han sido impulsados principalmente por personal no técnico los cambios que han fomentado el empoderamiento y la inclusión social. 10 En general se acepta que el cierre de los manicomios victorianos gran mejora en la calidad de vida del paciente. Pero esto fue principalmente el resultado de los imperativos económicos, combinados con una creciente toma de conciencia de los efectos negativos de la institucionalización, y no, como sugiere con frecuencia, como consecuencia de la introducción de nuevos fármacos. 11 , 12 Otros acontecimientos positivos son el resultado de la creación de multidisciplinario , la atención comunitaria y el surgimiento del movimiento del usuario de servicios y apoyo del sector del voluntariado. Muchos psiquiatras han trabajado duro para promover estos desarrollos, pero el creciente interés en los aspectos técnicos y biomédicos de atención han servido para marginar a estos esfuerzos.

El paradigma tecnológico

Desde sus orígenes en los manicomios del siglo 19, 13 psiquiatría se ha enfrentado a una pregunta fundamental: ¿puede una medicina de la mente trabajan con la misma epistemología como una medicina de los tejidos? A través de los siglos 19 y 20, la psiquiatría se aferró a la idea de que los problemas de salud mental se entiende mejor a través de un lenguaje biomédico, que los problemas con los sentimientos, pensamientos, comportamientos y relaciones puede comprenderse con el mismo tipo de herramientas científicas que utilizamos para investigar los problemas con nuestros hígados y pulmones. En décadas más recientes, los modelos de la psicología cognitiva, tales como “procesamiento de información”, han sido desarrollados para trabajar con el lenguaje técnico mismo. 14 El «paradigma tecnológico» que ahora incorpora guías psiquiatría estas perspectivas, trabaja con una orientación positivista 15 e implica los siguientes supuestos.

Problemas de salud mental surgen de mecanismos o procesos defectuosos de alguna clase, con la participación anormales eventos fisiológicos o psicológicos que ocurren en el individuo.

Estos mecanismos o procesos pueden ser modelados en términos causales. No son dependientes del contexto.

Intervenciones tecnológicas son fundamentales y se pueden diseñar y estudiar independientemente de relaciones y valores.

En el paradigma tecnológico, los problemas de salud mental pueden ser mapeados y categorizados con la misma lógica causal utilizado en el resto de la medicina, y nuestras intervenciones se puede entender como una serie de tratamientos diferenciados dirigidos a los síndromes o síntomas específicos. Relaciones, significados, valores, creencias y prácticas culturales no son ignorados, pero se vuelven secundarios en importancia. Este orden de prioridades se refleja en nuestra comprensión de las necesidades de formación de los psiquiatras en el futuro, lo que se publica en revistas, qué temas se han seleccionado para el análisis en las conferencias, los tipos de investigación que se promueven y la forma en que conceptualizamos nuestra relación con el movimiento de los usuarios de servicios.

Sugerimos que este paradigma no ha servido psiquiatría también. Haciendo caso omiso de cuestiones epistemológicas fundamentales en el corazón de nuestros modelos no los hace desaparecer. Por otra parte, no conduce a resultados que son coherentes con las exigencias de la medicina basada en evidencia. Muchos dentro y fuera de la profesión están haciendo preguntas que buscan el desafío actual teoría y la práctica. Por ejemplo, Marcia Angell, ex editor de la revista New England Journal of Medicine, lanzó un ataque grave a la orientación y la práctica de la psiquiatría moderna en una serie de reseñas de libros el año pasado. 16, 17 El paradigma tecnológico pone de manifiesto una tendencia a la medicalización de la la vida diaria, la cual, a su vez, está asociada con la expansión de mercados para los agentes psicotrópicos. Esto ha provocado las críticas generalizadas, en particular de la silla del grupo de trabajo del DSM-IV. 18 Este proceso ha llevado también a la corrupción de las secciones de la psiquiatría académica a través de su imbricación con la industria farmacéutica, dañando la credibilidad de la profesión en el proceso. 19

Psiquiatría ahora se enfrenta a dos retos que no podemos ignorar. En primer lugar, un creciente cuerpo de evidencia empírica apunta a la importancia de los aspectos no técnicos de la salud mental. Si somos genuinos acerca de la promoción de “basada en la evidencia ‘la práctica, vamos a tener que tomar esto en serio. Colaboración segundo lugar, real con el movimiento del usuario de servicios sólo puede ocurrir cuando la psiquiatría está dispuesto a ir más allá de la primacía del paradigma técnico. En contraste con el empuje de los editoriales recientes, se argumenta que el progreso sustantivo en nuestro campo no vendrá de la neurociencia y productos farmacéuticos (importante, ya que podrían ser), pero a partir de una revisión fundamental de lo que la salud mental se trata y un replanteamiento de cómo genuino conocimiento y experiencia se pueden desarrollar en el campo de la salud mental.

La evidencia empírica que desafía el paradigma actual

Muchos de nuestros pacientes se benefician de la asistencia psiquiátrica y el informe de mejoras en los tratamientos farmacológicos y las diferentes formas de psicoterapia. Esto no está en duda. Pero, ¿cómo estas mejoras ocurrido? Vamos a ver las pruebas relacionadas con el cambio terapéutico en la depresión y las condiciones asociadas en primer lugar. A continuación, examinaremos la evidencia de “enfermedad mental grave” (un término que por lo general cubre síndromes como “esquizofrenia” y “trastorno bipolar”).

El cambio terapéutico en la depresión y las condiciones asociadas

Hay una fuerte evidencia de que la mejora en la depresión proviene principalmente de los aspectos no técnicos de las intervenciones. Reciente meta-análisis de los tratamientos farmacológicos para la depresión demostrar que la droga placebo diferencias son mínimas. 20 – 23 Incluso en subgrupos de individuos que están más gravemente deprimidos, donde las diferencias se han reportado como clínicamente significativo, todavía son pequeños en términos absolutos y puede ser simplemente el resultado de la disminución de la capacidad de respuesta al placebo. 24 El efecto placebo es un fenómeno complejo que involucra experiencias conscientes e inconscientes. 25 , 26 , entre otras cosas, implica la movilización de un sentido de esperanza y significado 27 y aparecería que este es la principal forma en que estos medicamentos funcionan. Los efectos psicoactivos de antidepresivos, como los efectos sedantes de los antidepresivos tricíclicos y la desconexión emocional producido por los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, también es probable que sea importante para su desempeño en los ensayos clínicos, y puede o no puede ser experimentado como útiles por algunas personas. En general, la evidencia disponible no apoya la idea de que los antidepresivos funcionan mediante la corrección de un pre-existente “desequilibrio químico”. 28

Dos revisiones recientes de las comparaciones de real con terapia electroconvulsiva “simulado” (ECT) también destacan la importancia de los aspectos no técnicos de este tratamiento. Rasmussen 29 concluye que “una proporción importante de lo que parecía ser pacientes gravemente enfermos respondieron al tratamiento simulado bastante robusta”. Ninguno de los estudios revisados por Read & Bentall 30 encontraron diferencias significativas entre lo real y la TEC simulada después del período de tratamiento. El Northwick Park estudio, 31 considerado por muchos como el mejor estudio diseñado controlada de la TEC, 32 es a menudo citado como habiendo encontrado evidencia para apoyar el uso de la TEC. Sin embargo, no había ninguna diferencia significativa, durante un período de tratamiento de 4 semanas, entre real y la TEC simulada en las calificaciones de los pacientes o enfermeras. La única diferencia positiva (para un ‘iluso’ grupo, y percibido por los psiquiatras solos) había desaparecido 1 mes después del final del tratamiento. A los 6 meses, no era en realidad una diferencia de dos puntos en las puntuaciones en la Escala de Depresión de Hamilton a favor del tratamiento simulado. Es poco probable que el juicio, si se diseñan y ejecutan ahora con las directrices de prueba actuales, podría haber sido reportado como apoyo a la utilización de la TEC y es notable que los investigadores, aún así, llegó a la conclusión de que: muchas enfermedades ‘depresión grave, aunque puede tener un resultado favorable con la enfermería intensiva y atención médica, incluso si los tratamientos físicos no se dan “. 31

Conclusiones similares surgen de la literatura sobre psicoterapia. La terapia cognitiva conductual (TCC) es la forma de psicoterapia que más se promueve en la actualidad. Sus defensores argumentan que funciona mediante la rectificación de las cogniciones erróneas que se cree que causa la depresión. 33 Sin embargo, varios estudios han demostrado que la mayoría de las características específicas de la TCC se puede prescindir sin afectar negativamente a los resultados. 34 Una revisión exhaustiva de los estudios de los diferentes componentes de la CBT llegó a la conclusión de que hay “… poca evidencia de que las intervenciones específicas cognitivas aumentan significativamente la eficacia de la terapia ‘. 35

La evidencia de que factores no específicos, en oposición a las técnicas específicas, son responsables de casi todo el cambio en la terapia es abrumadora. En su revisión de la evidencia sobre la efectividad de la psicoterapia, Budd & Hughes escribir “sin un patrón claro de la superioridad de ningún tipo de tratamiento se ha convertido en una ‘. 36 Cooper ofrece un examen hasta al día y completa de la investigación empírica en psicoterapia en general . 37 Lo que surge de la evidencia es que los factores no específicos (variables del cliente, eventos extra-terapéuticos, las variables de la relación y los efectos de esperanza y placebo) representan alrededor del 85% de la varianza en los resultados terapéuticos en todo el campo de la psicoterapia. En particular, la relación entre la alianza terapéutica y el resultado parece muy robusta a través de modalidades de tratamiento y presentaciones clínicas. 38 La falta de resultados notablemente mejorados a partir de la utilización de técnicas específicas no se limita a entornos de investigación. Por ejemplo, en una revisión de más de 5000 casos tratados en una variedad de configuraciones Nacional de Servicios de Salud del Reino Unido, sin variación significativa en el resultado podría atribuirse al modelo psicoterapéutico específico utilizado, con factores no específicos, tales como la contabilidad relación terapéutica para la mayor parte de la varianza en los resultados. 39 Esto ha causado algunas dificultades en el desarrollo de las directrices nacionales. Aunque el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) Guía de referencia rápida 40 ofrece recomendaciones claras y definitivas en cuanto a qué terapias se recomienda en estados de depresión, una exploración de la guía completa (Guía clínica 90) 22 pone de manifiesto que, en realidad, la evidencia de la superioridad de un enfoque particular está lejos de ser clara.

La recuperación de la enfermedad mental grave

El abandono de un paradigma tecnológico en estrecha sintonía con ideas clave del ‘enfoque de recuperación “para la salud mental que se ha vuelto cada vez más influyente. 10 Hay un reconocimiento creciente de que la recuperación personalmente significativo de trastorno mental grave no es necesariamente relacionada con los tratamientos específicos que se prescriben. 41 Las investigaciones han señalado la importancia de la alianza terapéutica en la determinación de los resultados. 42 Otros han señalado la importancia de la auto-estima y un “locus de control interno”. 43 Parece que la creación de un contexto terapéutico que promueve el empoderamiento y la conexión y que ayuda a reconstruir una identidad propia positiva es de gran importancia. 44 , 45

El concepto de recuperación está aún en desarrollo. 46 La evidencia de no-occidentales configuración de 47 comunidades y 48 revela que las personas se recuperan de una enfermedad mental grave a través de muchas vías, señalando la importancia fundamental de respetar la diversidad en el trabajo de salud mental, tanto a nivel teórico como terapéutico. 49

Al mismo tiempo, se reconoce cada vez más que las intervenciones específicas de técnicas, tales como las drogas, tienen un impacto limitado en la carga global de enfermedad mental grave. 50 Un meta-análisis de ensayos controlados aleatorios que investigan la eficacia de la primera y segunda generación fármacos antipsicóticos descubrieron que, en el mejor de los casos, las mejoras observadas en dos escalas de evaluación utilizadas (la Escala Breve de Evaluación Psiquiátrica y la Escala de Síndrome Positivo y Negativo) eran “decepcionantemente limitada”. 51 Aunque “precaución contra la conclusión de que los antipsicóticos tienen ‘los autores efectos insignificantes en la práctica clínica “, habida cuenta de sus resultados y los de otros grupos, 52 tal conclusión no parece irrazonable. La excesiva dependencia de la psicofarmacología como la principal respuesta a la enfermedad mental grave crearon las condiciones para una ceguera hacia los graves efectos adversos de algunos fármacos psiquiátricos, y para una colusión vergonzosa con la campaña de marketing de la industria farmacéutica que vende la ilusión de grandes innovaciones en los fármacos antipsicóticos . El reclamó avances terapéuticos, de hecho, “espurio”. 53 Como Kendall dijo recientemente “la historia de los atípicos y los [antipsicóticos de segunda generación] ASG no es la historia del descubrimiento y evolución clínica, es la historia de fabrica clases, el dinero y el marketing “. 54 Estos fármacos están asociados con un mayor riesgo cardiovascular. 55 Tales efectos iatrogénicos se han citado como una de las razones de la esperanza de vida disminuyó significativamente de las personas con enfermedad mental. 56

El balance de la evidencia no apoya la idea de que los problemas de salud mental están mejor captado a través de un lenguaje técnico o que un buen trabajo de salud mental puede ser caracterizado como una serie de intervenciones discretas. Esto no quiere decir que el conocimiento médico y la experiencia no son relevantes, y vital, incluso, en el campo de la salud mental. Sin embargo, los problemas que afrontamos claman por una forma más matizada de la comprensión y la práctica médica. Como Kirmayer y oro lo puso recientemente ‘Definición de la psiquiatría como neurociencia aplicada valoriza el cerebro, pero insta a nosotros una disciplina que es a la vez sin sentido y sin cultura “. 57 Es necesario desarrollar un enfoque de los problemas de salud mental que es verdaderamente sensible a la compleja interacción de fuerzas (biológicos, psicológicos, sociales y culturales) que les subyacen y que puede ser utilizado terapéuticamente. La evidencia es cada vez más evidente que para mejorar los resultados para nuestros pacientes, debemos centrarnos más en los contextos, las relaciones y la creación de servicios en los que se priorizan la promoción de la dignidad, el respeto, el sentido y el compromiso. 10 Debemos estar más cómodos con la diversidad cultural, la capacitación del usuario y la importancia del apoyo entre pares. 58

La colaboración con el movimiento de los usuarios de servicios

Aunque los pacientes con enfermedad mental eran colectivamente perseguir sus metas ya en el siglo XVII, 59, no fue hasta la década de 1980 que las organizaciones eficaces de usuario surgido. Desde entonces, el surgimiento del movimiento ha sido rápido. En el Reino Unido solamente, se estima que hay por lo menos 300 grupos con una membrecía aproximada de 9000. 60 El movimiento del usuario de servicios es también en todo el mundo, con las organizaciones creadas por los usuarios del servicio consultados por los gobiernos nacionales, la Organización Mundial de la Salud, los Naciones Unidas y la Asociación Mundial de Psiquiatría. 61

Aunque algunos usuarios están felices de definirse a sí mismos y sus problemas a través de un marco biomédico, muchos otros no lo son. Estos grupos e individuos tienen una gran variedad de opiniones, pero en general se une un rechazo del marco tecnológico y la forma en que se definen sus problemas a través de un vocabulario especializado y la lógica. Un buen ejemplo es la Hearing Voices Network (HVN). Esto surgió en los Países Bajos a finales de 1980, después de haber sido iniciado por el psiquiatra Marius Romme. 62 Se ha propagado a través de Europa y América en gran parte gracias al esfuerzo de las personas que oyen voces. El HVN no sólo es una organización de apoyo entre pares, pero también ofrece una forma diferente de entender y responder a expresar audiencia. Otras organizaciones, tales como la libertad Mind International y el Proyecto Icarus no sólo ofrecen apoyo de compañeros, sino también cuestionar el marco psicopatológico dominante. Así, una gran parte del movimiento de usuario del servicio de tratar de reformular las experiencias de enfermedad mental angustia y la alienación, al convertirlos en humanos, más que técnico, retos. 63

También hay evidencia de que muchos pacientes que no están activos en el movimiento del usuario de servicio encuentre intervenciones psiquiátricas problemático y dañino a veces. En su estudio de las opiniones de los usuarios de los servicios, Rogers et al 64 encontraron que muchos usuarios de servicios realmente no valoran los conocimientos técnicos de los profesionales. Por el contrario, estaban más preocupados por los aspectos humanos de sus encuentros como el de ser escuchados, tomados en serio, y tratados con dignidad, amabilidad y respeto.

Conclusión

La psiquiatría no es la neurología, no es una medicina del cerebro. Aunque, sin duda, problemas de salud mental tienen una dimensión biológica, en su propia naturaleza que lleguen más allá del cerebro para involucrar a las dimensiones sociales, culturales y psicológicos. Esto no siempre puede ser captado a través de la epistemología de la biomedicina. La vida mental de los seres humanos es de naturaleza discursiva. Como Harré y Gillet decirlo “Tenemos que aprender a ver la mente como el punto de encuentro de una serie de influencias estructuración cuya naturaleza sólo se puede pintar en un lienzo más amplio que el proporcionado por el estudio de los organismos individuales. 14 Los modelos reduccionistas no comprenden lo que es más importante en términos de recuperación. La evidencia nos dice que necesitamos un cambio radical en nuestra comprensión de lo que está en el corazón (y tal vez el alma) de la práctica de salud mental. Si vamos a operar de una manera basada en la evidencia, y trabajar en colaboración con todos los sectores del movimiento usuario del servicio, necesitamos una psiquiatría que es intelectualmente y éticamente adecuado para tratar con el tipo de problemas que se presentan a la misma. Además de la adición de más ciencias sociales y las humanidades al plan de estudios de nuestros alumnos tenemos que desarrollar una sensibilidad diferente hacia la enfermedad mental en sí misma y una comprensión diferente de nuestro papel como médicos. 65 No estamos tratando de reemplazar un paradigma por otro. A psiquiatría post-tecnológico no abandonará las herramientas de la ciencia empírica o rechazar las técnicas médicas y psicoterapéuticas pero comenzará a colocar los aspectos éticos y hermenéutica de nuestro trabajo como primario, destacando así la importancia de examinar los valores, las relaciones, la política y el fundamento ético de atención y cuidado.

Este cambio tendrá importantes implicaciones para las prioridades de nuestra investigación, las habilidades que enseñamos a nuestros alumnos, el tipo de servicios que buscan desarrollar y el papel que desempeñan en la gestión de riesgos. Esto representa una sustancial, pero emocionante, desafío a nuestra profesión a reconocer lo que mejor sabe hacer. Siempre tendrá que utilizar nuestros conocimientos sobre el cerebro y el cuerpo para identificar las causas orgánicas de perturbación mental. También será necesario el conocimiento de la psicofarmacología para proporcionar alivio de ciertas formas de sufrimiento. Pero bueno psiquiatría implica un compromiso activo con la naturaleza compleja de los problemas de salud mental, un escepticismo saludable para reduccionismo biológico, la tolerancia a la naturaleza intrincada de relaciones y significados y la capacidad de negociar estos asuntos de una manera que permite a los usuarios de servicios y sus cuidadores. Al igual que las habilidades de operación se encuentran en el corazón de la práctica quirúrgica bueno, habilidades para trabajar con múltiples capas de conocimiento y muchos sistemas de significado están en el centro de nuestro trabajo. Nunca tendremos una ciencia biomédica que es similar a la hepatología o la medicina respiratoria, no porque seamos malos médicos, sino porque los temas que tratan son de una naturaleza diferente.

Entender la psiquiatría contribución única hace a la asistencia sanitaria sólo puede aumentar nuestra importancia para el resto de la medicina. Todas las formas de sufrimiento constan de capas de historia personal, integrados en un nexo de relaciones significativas que son, a su vez, forman parte de sistemas culturales y políticos. Kleinman & van der Geest han criticado con razón la forma en que la medicina en general ha venido a ver ‘cuidado’ en términos puramente técnicos. 66 Del mismo modo, Heath ha defendido la importancia de las relaciones y la comprensión narrativa en la práctica general. 67 Psiquiatría tiene el potencial a ofrecer un liderazgo en esta área. Retirándose a una identidad aún más biomédica no sólo vendemos nuestros pacientes cortas, pero los riesgos principales de la profesión por un callejón estrecho, solo cuando lo que se necesita es la apertura a las rutas alternativas.

Recibido el 08 de marzo 2012.

Revisión recibida 10 de julio 2012.

Aceptado 27 de septiembre 2012.

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Aspectos destacados de esta edición:

Kimberlie Dean

BJP December 2012 201: A23; doi: 10.1192/bjp.201.6.A23

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Editorials :

Arthur Kleinman

BJP December 2012 201 : 421 – 422 ; doi: 10.1192/bjp.bp.112.118695

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Columnas – Desde el escritorio del editor:

Peter Tyrer

BJP December 2012 201: 502; doi: 10.1192/bjp.201.6.502