NUEVA REVISIÓN HISTÓRICA DE LAS PSICOSIS MIXTAS
Dr. Carlos De Los Ángeles
1- Introducción.
2- Historia y definición.
3- Epidemiología.
4- Etiología.
5- Cuadro clínico, curso y pronóstico.
6- Diagnóstico diferencial.
1- Lecturas sugeridas.
1- Introducción.
Resulta sorprendente que todavía en el siglo XXI el tópico de las psicosis mixtas siga siendo actual. Éste fue el tema de una ponencia que presenté en la Primera Jornada Científica del Hospital Psiquiátrico Padre Billini en diciembre de 1987.
Hoy vuelvo sobre el tema a consecuencia de una sesión clínica y, sólo con un propósito docente. Sin embargo, parece que el diagnóstico de psicosis mixta mantiene su actualidad, tanto en el terreno de su formulación teórica, como, en el quehacer hospitalario de cada día.
Todo se inició cuando Bleuler (1911) produjo grietas en el rigido edificio nosográfico construido por Kraepelin (1856-1926).
Castilla del Pino (1968) señala: “El sino de la psiquiatría hasta estos últimos años ha sido un grave malentendido. Contra lo que podía ser imaginado, la psiquiatría kraepeliniana, que parecía un edificio sólidamente edificado, no merecía sin más el calificativo de psiquiatría “científica” por antonomasia”.
El dualismo de Kraepelin comenzó a sufrir modificaciones importantes con la publicación de Eugene Bleuler sobre el grupo de las esquizofrenias. En ellas insinuaba un curso favorable en algunos de estos enfermos: Contrario al postulado deterioro irremisible que se aceptaba hasta entonces.
Otro punto importante de avance fue la obra de Karl Bonhoeffer (1868-1948) sobre las psicosis sintomáticas y la inespecificidad de sus síndromes, logrando remover los cimientos de la obra de Kraepelin, que se caracterizaba por la búsqueda de una base para sistematizar el conocimiento psiquiátrico en entidades nosológicas específicas bajo la premisa: “un mismo cuadro clínico, un curso peculiar y un final análogo, sobre la base de una etiología y una anatomía patológica comunes”.
Más adelante, Ernst Kretschmer (1888-1964) da un paso decisivo con su obra sobre los delirios sensitivos de referencia (1918) y su publicación “Constitución y Carácter” (1921). El primero es clave para el estudio de los delirios y, en el segundo, se plantea un intento de ordenación de los fundamentos únicos para una psicología y psiquiatría totalista. Asimismo, la búsqueda de la correlación entre psicosis y constitución corporal abre nuevos caminos para la ordenación de las psicosis, a sus postulados genéticos y, hasta de orden pronóstico.
Es al propio Kretschmer a quien le toca introducir el término “psicosis mixta” teniendo como predecesoras a las llamadas “psicosis combinadas” de Krafft-Ebing, en las que Kretschmer intuyó una aleación constitucional de lo esquizofrénico o lo esquizoide con lo ciclotímico o lo cicloide. Esto lo veremos en detalle más adelante.
El hecho histórico y científico es que la antigua psiquiatría, de rígidos estancos separados como: desarrollo o proceso, endógeno-reactivo, fisiogeno- psicógeno; ha sido sustituida por una nueva psiquiatría, que admitiendo esos grandes distritos etiológicos, nosológicos y evolutivos; investiga, descubre, desenmascara zonas de tránsito entre ellos y que están constituidas por cuadros intermedios, combinados y mixtos.
Esto constituye “piedra de escándalo”.
La realidad es que existen cuadros clínicos que se presentan y evolucionan con síntomas de la vida afectiva y síntomas de la esfera del pensamiento y del Yo. Mixturas variadas de trastornos de los sentimientos vitales (manía o depresión), con trastornos del pensamiento y del Yo de tipo esquizofrénico.
Sólo podemos negar la existencia de las psicosis mixtas, si estamos dispuestos a negar la realidad clínica.
En esta zona clínica, Leonhard (1957 y 1960) consideró las llamadas psicosis cicloides o marginales, es decir, psicosis que integran una cuña entre las esquizofrenias y las psicosis maníaco-depresivas. Alonso-Fernández (1976) entiende que su sintomatología representa un puente (sintomatología intermedia) entre las psicosis fasotímicas (afectivas) y las esquizofrenias.
Hoy las psicosis cicloides han quedado reducidas a la psicosis confusional incoherente y las psicosis de la motilidad.
Otro puente sería el grupo de las psicosis objeto de este esfuerzo clarificador, las psicosis mixtas. Los síntomas esquizofrénicos y afectivos pueden presentarse en una misma fase de la enfermedad o como lo captó Meyer (1969), se alterna las fases esquizofrénicas con las fases maníaco-depresivas.
La psiquiatría norteamericana adopta una actitud dubitativa en este terreno, por un lado, no admite su existencia, mientras que lo admite por otro.
En Freedman, Kaplan y Sadock (Págs. 1301-1310) Guze señala: “El DSM-III no define, ni da criterios diagnósticos para los desordenes esquizoafectivos, sin embargo, incluye este diagnóstico en el apartado “desordenes psicóticos no clasificados en otra parte” con lo que intentan presentar reservas acerca de su validez”. Más adelante refiere: “sin embargo, clínicos de mucha experiencia tienen vasto conocimiento de que ciertos pacientes, especialmente al inicio de sus enfermedades se presentan con una mixtura de síntomas psicóticos y afectivos que sugieren cualquiera de ambos diagnósticos, esquizofrenia o desorden afectivo mayor, pero para quienes un diagnóstico diferencial seguro no es posible”. Luego señala que frecuentemente se hace el diagnóstico de desorden esquizoafectivo para indicar que por el momento hay incertidumbre en el problema diagnóstico.
Entiendo que la confusión estriba en no tipificar la mixtura sintomatológica. En este punto hay que tomar en cuenta la advertencia de Alonso-Fernández (1976) de que “la coexistencia en el mismo paciente de características clínicas primordiales de las psicosis afectivas y esquizofrénicas no es una prueba demostrativa sin más de la existencia de una psicosis mixta”.
Por otro lado, Conrad (1958) demostró que síntomas afectivos, ciclotímicos, se presentan con cierta frecuencia en las formas esquizofrénicas iniciales (Trema). Una esquizofrenia puede comenzar con el cuadro de una manía o una depresión endógena y luego, en la fase apofánica hacer irrupción los síntomas esquizofrénicos. Lo que jamás ocurre es lo contrario, que las psicosis afectivas produzcan síntomas esquizofrénicos de primer rango.
El autor ya citado, Guze, muestra su incertidumbre: “no está claro cuándo dichas depresiones tienen que ser vistas como simple complicación intercurrente de la esquizofrenia subyacente, tomando en cuenta los síntomas clínicos, severidad, y tiempo de enfermedad; y cuando deben ser vistas obligatoriamente (las depresiones) como síntoma intrínseco del desorden, por lo tanto, la cuestión más relevante en cuanto al desorden básico, es si de hecho es una esquizofrenia”. Yo acoto: si el fondo del cuadro es una esquizofrenia subyacente, esto es lo que debe ser diagnosticado y no el epifenómeno que se nos presente, sea este depresivo o maníaco.
Guze hace una excelente observación en cuanto a que cualquier esfuerzo para distinguir entre esquizofrenia, desorden afectivo, o desorden esquizoafectivo, está implícito el asumir que la distinción tiene validez, esto es, que la clarificación está asociada con algunas diferencias significativas en el curso clínico, respuesta a tratamiento, resultados, patrones de enfermedad en la familia y causa o patogénesis para los diferentes desordenes.
Debo pensar que los pilares instituidos por Kraepelin no han periclitado por completo.
HISTORIA Y DEFINICIÓN.
La razón histórica de estos puntos de vista disímiles, estriba en que desde los tiempos de Kraepelin (1919) se ha sostenido un continuo debate sobre la definición de las esquizofrenias y la delimitación de su campo. En el pasado se amplió mucho el campo de las esquizofrenias (obra de Bleuler), luego, se ha hipertrofiado el campo de los trastornos afectivos.
Para los que siguen a Kraepelin, el diagnóstico de esquizofrenia debe ser reservado para un grupo relativamente estrecho de pacientes, cuyo pronóstico general (clínico y social) es pobre, a pesar de que Kraepelin observó un 10-15% de remisiones totales. Asimismo, enfatizan el inicio insidioso del desorden, la personalidad prepsicótica esquizoide, la ausencia de eventos precipitantes, el afecto coartado, la tendencia al celibato, la incapacidad para establecer una ocupación por sí mismo y la prevalencia elevada de enfermedades similares en la familia.
Para otros, siguiendo a Bleuler (1950) el diagnóstico de esquizofrenia puede aplicarse a una amplia gama de pacientes psicóticos de pronóstico variable; algo paradójico, ya que Bleuler insistió en que nunca regresaban al estado premórbido previo. Este grupo está generalmente dispuesto a diagnosticar esquizofrenia siempre que el paciente muestre una enfermedad psicótica funcional, enfatizando algunos síntomas primarios como: autismo, ambivalencia afectiva, alteraciones del juicio y disturbios afectivos; dando un rol secundario al delirio y a las alucinaciones.
De esta actitud es que están impregnadas la psiquiatría anglosajona y las distintas versiones del manual DSM (1952). La influencia de Adolf Meyer es notoria en el DSM (1952), por el uso del término reacción, propio de su postura psicobiológica, herencia que recibe de Bleuler. Debido a las críticas recibidas, el término es retirado en el DSM-II (1968), para utilizar un vocablo todavía más general: Desorden.
En este DSM-II (1968) encontramos una categoría diagnóstica “episodio de esquizofrenia aguda” (295.4) que en el DSM-III (1980-81) es sustituido por tres categorías: 1) “desorden esquizofreniforme” (295.40), 2) “psicosis reactiva breve” (298.80) y, 3) “desorden esquizoafectivo” (295.70).
En el DSM-II encontramos tres acápites: “Esquizofrenia tipo Esquizoafectiva” (295.7), “Esquizofrenia tipo Esquizoafectiva, excitada” (295.73) y “Esquizofrenia tipo Esquizoafectiva, deprimida” (295.74); que en el DSM-III pasan a: 1) “Desorden Afectivo Mayor (deprimido o maníaco) con síntomas psicóticos” (296.x4), 2) “Desorden Esquizofreniforme” (295.40), 3) “Psicosis Reactiva Breve” (298.80), 4) Esquizofrenia con desorden Afectivo Atípico sobreañadido” (295.xx) y, 5) “Desorden Esquizoafectivo” (295.70). Son “Desordenes Psicóticos no clasificados en otra parte”.
Cuando se revisa el DSM-IV (1994-95) encontramos el acápite “Desorden Esquizofreniforme” (295.40) el cual no guarda relación con el distrito de las psicosis mixtas. Los síntomas son “idénticos a aquellos de la esquizofrenia” (Criterios A, D y E), excepto por dos diferencias: en primer lugar que la duración total de los síntomas (fases prodrómica, activa y residual) es de por lo menos un mes, pero, menor a los seis meses (Criterio B) y, en segundo lugar, no se requiere que exista fallo en el funcionamiento social y laboral, por lo menos durante alguna parte del desarrollo de la enfermedad. La duración del desorden Esquizofreniforme es intermedia entre el “Desorden Psicótico Breve” en el que los síntomas duran por lo menos un día, pero, menos de un mes y la esquizofrenia, en la que los síntomas persisten por lo menos seis meses.
Sin embargo, en la práctica clínica diaria he tenido la oportunidad de ver cuadros de psicosis mixtas, erróneamente clasificados como “Desorden Esquizofreniforme”. En estos casos se ha hecho caso omiso de los síntomas afectivos, o, en el mejor de los casos, se ha minimizado su importancia diagnóstica.
La sección del DSM-IV “Desordenes Bipolares” (296) sólo de manera injustificada puede mover a error con las psicosis mixtas. El problema es la amplitud que se le ha conferido al “Desorden Bipolar I”, como podemos leer a continuación: “La característica esencial del desorden bipolar I es que consiste en un curso clínico con la ocurrencia de uno o mas episodios maníacos (Pág. 328) o episodios mixtos (Pág. 333). Es frecuente que los individuos también tengan uno o mas episodios de depresión mayor (Pág. 320)”. En adición, no son mejor definidos por el término “Desorden Esquizoafectivo”, asimismo, los desordenes bipolares tipo I no se sobreañaden a una “esquizofrenia”, “desorden Esquizofreniforme”, “desorden delirante” o “desorden Psicótico no especificado en otra parte”.
Cuando el manual intenta ser más específico (Pág. 351) incluye el acápite “severo con síntomas psicóticos” (Pág. 376) que es donde se describen los delirios y alucinaciones de la psicosis depresiva monopolar (Ruina, Culpa o Enfermedad).
El “Desorden Esquizoafectivo” subtipo bipolar (295.70) es el que mayor coincidencia tiene con las psicosis mixtas. La característica esencial del “Desorden Esquizoafectivo” es un período ininterrumpido de enfermedad durante el cual en ocasiones, hay un episodio de depresión mayor, manía, o episodio mixto concurrente con síntomas que reúnen los criterios A para esquizofrenia. En adición, durante el mismo período de enfermedad aparecen delirios y alucinaciones, por lo menos durante dos semanas, en ausencia de síntomas gruesos del ánimo.
Resulta llamativa la ausencia de valoración de la conciencia del paciente, no a lo que llamamos conciencia o no de enfermedad, sino, a la valoración del estado de conciencia del enfermo, sobre todo porque para los síntomas esquizofrénicos, existe la condición de que deben presentarse bajo un “estado de claridad de conciencia” (K. Schneider, K. Jaspers). Síntomas esquizofrénicos que se presentan en medio de un estado de conciencia alterada, no hacen el diagnóstico de esquizofrenia misma, sino, de psicosis orgánicas como en tumores cerebrales y cuadros febriles, psicosis sintomáticas como en los cuadros urémicos, y, psicosis exotóxicas como en la intoxicación por sustancias psicoactivas.
Pienso que la psiquiatría anglosajona debe abocarse en los próximos años al estudio de la conciencia.
Aclarar la cuestión de las psicosis mixtas ha significado ingentes esfuerzos en los últimos 50 años.
Ya en 1956, Langfeldt trató de tipificar pacientes que podían tener una semejanza estrecha con la esquizofrenia, pero, cuyo curso y prognosis a largo plazo, negaban el diagnóstico de esquizofrenia en los términos de Kraepelin.
Langfeldt les llamó esquizofreniformes. Muchos investigadores han continuado el trabajo clarificador, entre ellos Astrup (1962) y Vaillant (1978).
Algunos arguyen que las diferencias pronósticas, aunque válidas, no representan fundamentalmente desórdenes diferentes (Vaillant 1978); mientras otros concluyen que estas diferencias reflejan distintas condiciones básicas (Taylor y Abrams. 1975 y Fowler. 1978).
La terminología psiquiátrica tiende a confundir al principiante, pero, bajo la orientación de un maestro con mente clara y sin prejuicios, de modo paulatino inicia una cabal comprensión del lenguaje de la ciencia que desea cultivar.
Términos diagnósticos como esquizofrenia no remitente, crónica, nuclear y procesal se refieren al grupo de pronóstico pobre. Los cuadros clínicos que se tipifican como esquizofrenia aguda, reactiva, remitente, desorden esquizofreniforme y desorden esquizoafectivo, son aplicados a aquellos de buena prognosis (Guze 1980).
Ahora bien, es cierto que síndromes afectivos pueden desarrollarse en pacientes con una esquizofrenia largamente establecida, pero, dichos pacientes se excluyen aquí de la categoría de desordenes esquizoafectivos porque dichos disturbios afectivos no parecen tener el mismo significado que aquellos síntomas que preceden o se desarrollan de modo concurrente con un síndrome psicótico (Guze. 1980).
Este autor define los desordenes esquizoafectivos (psicosis mixtas en nuestra sistemática) como un síndrome de síntomas maníacos o depresivos que se desarrolla antes o junto con síntomas psicóticos ciertos, como preocupación con ánimo incongruente delirante o alucinaciones. Los síntomas psicóticos están considerados como poco usuales en los desordenes afectivos no complicados y excluyendo los desordenes mentales de origen orgánico, concluye diciendo que dos tipos de síntomas psicóticos definen al desorden esquizoafectivo: un primer tipo que incluye aquellos que son parte de los criterios listados para esquizofrenia, como delirio de “ser controlado” y ciertos tipos de alucinaciones auditivas. Un segundo tipo abarca aquellos síntomas que surgen dentro del contexto de un síndrome afectivo sin una relación aparente con la depresión o la exaltación.
De todas formas, los síntomas que constituyen el cuadro clínico consisten en varias modalidades de mezclas de síntomas afectivos y esquizofrénicos.
2- EPIDEMIOLOGÍA.
Existen pocos datos disponibles acerca de la prevalencia y distribución epidemiológica de los desordenes esquizoafectivos. Sin embargo, ciertas observaciones son pertinentes y permiten algunas conclusiones.
Es posible que no más de un cuarto o un tercio de los pacientes deprimidos sufra delirios, alucinaciones o ideas de referencia (Guze et al. 1975).
La prevalencia de por vida para depresión en la población general se estima entre un 5-20% (Weissman et al. 1978), dependiendo de los criterios diagnósticos y tipo de muestreo. Usando estos estimados concluye que un máximo de 0.1 a 1% de la población pudiera sufrir depresión con síntomas psicóticos.
En el polo de la manía, Weissman estimó en 0.2% (1978) de los cuales 50-70% mostró síntomas psicóticos, o sea, cerca del 0.1%.
La mayoría de los estudios para esquizofrenia muestran una prevalencia de 1% o un poco menos.
La mayoría de los esquizofrénicos sufre síntomas afectivos durante el curso de su enfermedad (Planansky y Johnson. 1978). Para Guze (1980) la asociación de síndromes afectivos, usualmente del tipo depresivo, con la esquizofrenia llega al 0.5%.
Si combinamos la frecuencia de depresión y manía con síntomas psicóticos y la de esquizofrenia con síntomas afectivos podrá encontrarse una frecuencia de 0.7-1.6%, que sería más o menos la frecuencia máxima de condiciones esquizoafectivas, pero, con los criterios que la estamos definiendo aquí posiblemente sólo llegue al 1%.
Una de las mayores justificaciones para separar las psicosis mixtas, del campo de las esquizofrenias, es la configuración del patrón familiar.
En las psicosis mixtas, los familiares cercanos muestran menos prevalencia de esquizofrenia, que los familiares cercanos de esquizofrénicos. En cambio sí muestran un aumento de enfermedades afectivas, similar a la de enfermos afectivos. Algo parecido formuló Fowler (1978).
Estos resultados llevaron a algunos autores a justificar los desordenes esquizoafectivos como un tercer tipo de psicosis funcional, junto a la esquizofrenia y las psicosis afectivas, entre ellos, Leonhard (1961), Mitsuda (1969) y Mc Cabe (1978).
No se encontró diferencia entre los sexos en la frecuencia de psicosis mixtas.
3- ETIOLOGÍA.
Todas las especulaciones válidas para las psicosis de base somática desconocida (funcionales), del orden biológico, psicológico y social, son a su vez válidas para las psicosis mixtas.
4- CUADRO CLÍNICO, CURSO Y PRONÓSTICO.
Suscribimos con Alonso-Fernández (1976) la advertencia de que la utilización clínica del término “Psicosis Mixta” debe hacerse con mucha cautela y que sólo está justificado en ciertos tipos de concomitancia de lo esquizofrénico y lo ciclotímico. La combinación de síntomas esquizofrénicos y fasotímicos puede producirse en la misma fase o como subraya Meyer (1969) alternando fases esquizofrénicas con las fases maníaco-depresivas.
En las psicosis mixtas suele suceder que comienzan con alteraciones depresivas o maníacas, y después se sobreañaden los síntomas esquizofrénicos dentro de la misma fase o constituyendo una fase distinta. Es frecuente la dificultad para estar seguros de cuál empezó primero.
Dichas fases pueden cursar rápido, pero, por lo general dura semanas o meses. Algunos pacientes sufren fases repetidas, separadas por meses o años de aparente normalidad. Pero, algunos presentan fases similares que son sustituidas por una enfermedad crónica, con o sin disturbios del ánimo.
Debe tenerse en cuenta que son frecuentes la ideación suicida y suicidios consumados.
El curso y el pronóstico de las psicosis mixtas son significativamente mejor que los de las esquizofrenias.
Angst (1966) encontró que 73 probandos de psicosis mixta habían sufrido 358 fases con una media de 4.9 fases por probando, con una duración promedio de 5.5 meses por fase, y con intervalos sanos de una duración media de 42.1 meses.
El propio Angst (1966) es quien describe las cualidades básicas de las psicosis mixtas que Alonso-Fernández (1976) sistematiza así:
1- La personalidad premórbida suele ser esquizotímica o esquizoide.
2- La edad de inicio coincide con la de las esquizofrenias y, es ligeramente menor que en las psicosis circulares y mucho más precoz que la de las psicosis depresivas monopolares.
3- La duración media de sus fases es de 5.5 meses, es decir, más breve que en las psicosis cíclicas y mucho más breve aún que en las psicosis depresivas unipolares.
4- Los intervalos asintomáticos oscilan entre 9.5 años, duración del primer intervalo; y, 1.7 años que es la duración media del cuarto intervalo. El valor medio es de 4.3 años. Los intervalos son algo más largos que en las psicosis circulares en cuyo caso es sólo de 3 años, y algo más breves que en las psicosis depresivas unipolares cuyo valor medio es de cinco años.
5- El promedio del número de fases en las psicosis mixtas es de cinco, igual que las psicosis cíclicas y mayor que en las depresiones monopolares cuyo promedio es de tres fases.
6- Entre los hermanos y padres de los probandos con psicosis mixtas, la frecuencia de esquizofrenias y psicosis circulares es mucho más elevada que en la población general. El valor más alto se registra en la morbilidad para esquizofrenia.
7- Las psicosis mixtas parecen formar un sector nosológico heterogéneo. Sólo una parte de ellas se deriva de la aleación genética de lo cíclico y lo esquizofrénico, como lo entendió Ernst Kretschmer.
Alonso-Fernández (1976) distribuye las psicosis mixtas en dos grupos, según la mencionada mixtura de síntomas y, según se dé un corte transversal o longitudinal de las psicosis.
1- El de las psicosis mixtas con cuadros clínicos mixtos, o sea, con síntomas a la vez esquizofrénicos y maníacos o depresivos. La mezcla de sintomatológica se da aquí en el corte transversal de la psicosis.
Evolucionan en fases prolongadas y son muy resistentes a los psicofármacos.
2- El de las psicosis mixtas, con fases, sucesivamente maníacas, depresivas y esquizofrénicas. Todas las fases remiten totalmente, sin dejar nunca un déficit esquizofrénico. La mixtura sintomatológica aparece aquí en el corte longitudinal de las psicosis.
Stephens (1978) resumió 38 estudios que le dieron seguimiento a esquizofrénicos hospitalizados y concluyó que las esquizofrenias tipo Kraepelin y las inespecíficas, tenían peor pronóstico que las esquizofrenias llamadas atípicas, las psicosis esquizoafectivas (mixtas) o las psicosis llamadas reactivas.
Es ampliamente reconocido que un inicio brusco, agudo, es un factor importante para un pronóstico favorable.
6- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
El diferencial debe cubrir toda la gama de desordenes afectivos, esquizofrenias, así como, los desordenes de etiología orgánica y el uso de drogas como anfetaminas, LSD y otros alucinógenos.
La razón por la que deben descartarse los desordenes orgánicos es que muchas psicosis mixtas cursan con obnubilación de conciencia, sobre todo, al inicio del cuadro clínico.
5- TRATAMIENTO.
Debido a los síntomas y al riesgo suicida se requiere ingreso hospitalario.
La terapéutica, según la configuración del caso, consiste en el uso de antipsicóticos atípicos, eutimizantes, butirofenonas para yugular las ideas delirantes o la agitación psicomotriz al inicio del cuadro; antidepresivos o terapia electroconvulsiva en caso necesario.
Antes de la actual revolución psicofarmacológica, la terapia descansaba por completo en las fenotiazinas, litio y, haloperidol.
Particular precaución debe tenerse con las fenotiazinas de depósito por el riesgo de disquinesias tardías. Igual alerta se requiere para el uso concomitante de litio y haloperidol.
Finalmente, creo que he mostrado suficiente evidencia bibliográfica y clínica que avala la existencia de psicosis de fundamento corporal desconocido, que no pertenecen por derecho propio, ni al círculo de las esquizofrenias, ni al ciclotímico, fasotímico o afectivo; y, que esta atipicidad consiste en la mixtura de ambos círculos. Asimismo, que esto justifica el término de psicosis mixtas, tanto más, cuando muestra peculiaridades en lo epidemiológico, cuadro clínico, curso evolutivo, pronóstico y lo terapéutico.
8- LECTURAS SUGERIDAS.
1-Alonso-Fernández, F. Fundamentos de la Psiquiatría Actual. Ed. Paz Montalvo. 3ra. Edición. Madrid. 1977.
2- Bleuler, E. Demencia Precoz. Buenos Aires. 1960.
3- Castilla del Pino, C. Vieja y Nueva Psiquiatría. Alianza Editorial. Madrid. 1978.
4- Conrad, K. La Esquizofrenia Incipiente. Stuttgart. 1958.
5- DSM, DSM-II, DSM-III, DSM-III-R y DSM-IV. American Psychiatry Association. 1952, 1968, 1980-81 y 1994-95.
6- Huber, G. Esquizofrenia y Ciclotimia. Resultados y Problemas. Ed. Morata. Madrid. 1972.
7- Kaplan, H., Freedman, A., Sadock, B. Comprehensive Textbook of Psychiatry. Williams & Wilkins, Baltimore. Third Edition. 1980
8- Kretschmer, E. Constitución y Caracter. Aufl. Springer. Heidelberg. 1961.
9- Schneider, K. Patopsicología Clínica. Ed. Paz Montalvo. 4ta. Edición. Madrid. 1975.
10- Tomb. D. Psychiatry for the House Officer. Williams & Wilkins. Baltimore. 1983.
11- Weitbrecht, H. Manual de Psiquiatría. Ed. Gredos. Madrid. 1970.
