Factores de riesgo vs Determinantes Sociales de la Salud
Con respecto a estos dos enfoques, una de las ideas fundamentales es que el cambio esencial debe darse con respecto al paradigma científico: transitar desde el paradigma de la modernidad basado en separar al sujeto del objeto y del contexto, en fraccionar el pensamiento y de hecho el conocimiento, en trabajar en partes separadas, hacia otro paradigma más amplio, que vea la salud como una producción de TODA la sociedad, no de individuos aislados, no separar, no reducir el todo a sus partes. Un paradigma de inclusión y no de exclusión, transdisciplinar no solo en relación a las disciplinas científicas sino a dialogar entre saberes diversos.
No se trata de privilegiar el enfoque de la Epidemiología o de la Sociología o el de la Antropología o de la Bioestadística o de la Psicología, eso no es lo esencial. . Se trata de que si optamos por creer en la producción social de salud, debemos evolucionar hacia el pensamiento epistemológico de segundo orden.
Hoy día eso es lo que debe ocurrir con los determinantes sociales de la salud. La estrategia consiste en visualizar la salud- enfermedad como un proceso dinámico –complejo. Esto implica reflexividad en la relación sujeto- objeto- contexto, recursividad, diálogo de las partes entre si. No debe haber separación analítica de las partes del todo, no trabajar por partes separadas. No continuar centrando nuestras políticas en los Factores de Riesgo.
Desplazar el centro de la estrategia en salud hacia los determinantes sociales significa enfocar los objetivos principales de trabajo en ellos, no significa abandonar la estrategia de alto riesgo (FACTORES DE RIESGO).
Hasta ahora los procesos en la Salud Pública (respondiendo al paradigma de la modernidad) han sido trabajados de forma separada y descontextualizada, no como partes interconectadas de un todo y eso ha sido lo que ha sucedido con la teoría de factores de riesgo. El modelo de los FR es un modelo de causalidad en Epidemiología, dado que la categoría causalidad es principal en esta Ciencia.
Esta teoría identifica un factor o varios de ellos como posibles causas y ofrece soluciones a partir de una estrategia de eliminación, reducción o erradicación del factor. Así pretende lograr la eliminación, disminución o erradicación de la enfermedad, pero en realidad ha ocurrido un rebote de todas las enfermedades porque el problema no es tan simple: NO ES SUFICIENTE la estrategia de alto riesgo. Rose desde 1985 dijo que hay que realizar además, una estrategia de riesgo POBLACIONAL. Mas la estrategia de alto riesgo (factores de riesgo) y de riesgo POBLACIONAL resultan insuficientes por separado para interpretar y dar solucionar a los problemas actuales de salud. La estrategia de Determinación Social de la Salud propone tratar el problema NO PRIORIZANDO LO INDIVIDUAL sino la RELACION entre lo global y lo individual a partir de la identificación de las inequidades a nivel de ESTRUCTURA SOCIAL, (dado que ellas se generan a partir de debilidades en la ESTRUCTURA SOCIAL).
De modo que dada la situación de crisis Global política, económica, de recursos, del Clima, de alimentación, de ambiente etc que afecta a TODOS los paises del mundo en mayor o menor grado, la estrategia de Determinación Social de la OMS, centra su atención en las desigualdades injustas y evitables en salud. (Inequidades).
La estrategia define a partir de la estructura social, la direccionalidad de la determinación de los procesos que provocan inequidades en Salud (desde las políticas, leyes, costumbres, creencias y tradiciones institucionalizadas) hacia los determinantes intermedios (grupos, familias, individuos, su ambiente sus estilos de vida, su biología humana, sus servicios de salud y sus nexos).
Pero esa no es la UNICA estrategia de Determinación social que existe: esta además las que se derivan de la teoría eco social de Nancy Krieger y la Psicosocial de Casell, identificadas por Nancy Krieger.
Las tres tendencia teóricas de la Epidemiología social que identifica Nancy Krieger, son el resultado de la sistematización de todas las tendencias actuales ya que la epidemiología es la ciencia que tiene como objeto de estudio ” las causas y determinantes del proceso salud -enfermedad en las poblaciones humanas” así cono brindar herramientas para sus posibles soluciones. Cualquier contribución al respecto de las diversas áreas del saber es una contribución al pensamiento teórico y al quehacer epidemiológico.
Al indagar acerca de los DSS se buscan brechas de desigualdad que pueden ser identificadas a través de unidades de medidas o no. Las desigualdades pasan por una valoración ética y de justicia social para definir si son injustas. La posibilidad de modificarlas o no, definiría si son evitables.
A mi juicio, las causas de las inequidades habría que buscarlas en los procesos que recurren una y otra vez en los diversos niveles de interacción. Estos se abordan con técnicas diversas de indagación para descubrir patrones de interacción que emergen y sus nexos. No se actúa sobre un factor sino sobre los patrones de interacción social emergentes, no importa si trabajamos desde la antropología o desde las ciencias sociales, o desde la Bioestadística, lo importante inicialmente es, modificar el episteme reduccionista, fraccionador existente; y desde la salud publica desplazarse hacia nuevas formas de construir los conocimientos , valoraciones , análisis, interpretaciones que provoquen un accionar diferente de toda la Sociedad en relación a la salud, desde estos nuevos presupuestos teóricos para construir nuevas practicas o mejorar las ya existentes.
Dra. Rina M Ramis Andalia
Coordinadora Complejidad y Salud