El Imperialismo de la Psiquiatría (Joanna Moncrief)

La institución de la psiquiatría se crió en el siglo 19 durante la emergencia y consolidación del capitalismo industrial. Su función era la de hacer frente a un comportamiento anormal y extraño que, sin infringir la ley, no se ajustaba a las exigencias del nuevo orden social y económico. Su asociación con la medicina oculta esta función política de control social dotándola de la objetividad y la neutralidad de la ciencia. El modelo médico de trastorno mental ha servido desde entonces para ocultar los procesos sociales que producen y definen la desviación mediante la localización de problemas en biología individual. Esta obsfucation presta a la perpetuación del orden establecido por esquivando el desafío que está implícito en la conducta desviada y socavando de ese modo una fuente de crítica y oposición. Durante el siglo 20, un feroz ataque contra la psiquiatría ha condenado esta caracterización médica engañosa de los problemas de la vida y de las medidas represivas que se hacen pasar por un tratamiento psiquiátrico. Sin embargo, al mismo tiempo, la tecnología más sofisticada se ha permitido a la profesión psiquiátrica no sólo para capear el temporal, pero para reforzar su reclamo a la jurisdicción de “enfermedad mental”. Oportunidades para el control social y la represión de la disidencia en la forma de la psiquiatría han aumentado.

En algunos aspectos, la psiquiatría nunca ha sido tan seguro y respetable como lo es en la actualidad. En los años 1950 y 1960 una revolución farmacológica produce una gran variedad de medicamentos para uso en trastornos como la esquizofrenia, la depresión y la ansiedad que permitió a la psiquiatría para acercarse más al paradigma de la medicina física de la administración de curas específicas para condiciones específicas. A partir de este período también, la atención psiquiátrica reubicado físicamente fuera de los asilos desacreditados y en los hospitales generales, en una mayor cercanía con el resto de la comunidad médica. Este movimiento encarnaba los intentos de la profesión psiquiátrica para desembarazarse del estigma de cuidar a los enfermos mentales crónicos y en vez de forjar un papel curar la enfermedad mental aguda. La atención comunitaria es la concesión a la naturaleza crónica y recurrente de las condiciones psiquiátricas.

Del mismo modo, la tarea de localizar los orígenes biológicos de la enfermedad mental se ha revitalizado gracias a la introducción de nuevas tecnologías para el estudio del cerebro y por el desarrollo de la genética molecular y el proyecto del genoma humano. A pesar de una decepcionante falta de resultados consistentes, la cantidad de recursos dedicados a esta investigación ha sido, en sí mismo, apoyó el modelo médico de enfermedad mental aún más credibilidad.

Sin embargo, el siglo 20 también se ha producido una influyente crítica de la psiquiatría articulado por los académicos y algunos psiquiatras rebeldes (famosamente, RD Laing, Thomas Szasz y David Cooper). Las teorías sociológicas de la desviación, la medicalización y la organización de las profesiones ayudaron para exponer las funciones y procesos que intervienen en la institución de la psiquiatría políticos. El paternalismo de la psiquiatría fue atacada y el tratamiento médico fue acusado de ser más opresivo que las sanciones o castigos legales.

Estas ideas se expresaron en forma concreta en las actividades de los movimientos de protesta, grupos de defensa de los pacientes y los experimentos en instituciones. A principios de la década de 1970 en los Países Bajos y los Estados Unidos, donde los movimientos de protesta fueron particularmente fuertes, hubo manifestaciones en contra del uso de electro terapia convulsiva (ECT), conferencias universitarias fueron interrumpidos y algunos psiquiatras biológicos prominentes tenían que tener protección policial. Hubo intentos famosos para crear comunidades terapéuticas que renunciaron distinciones y jerarquías (como RD Laing Kingsley Hall y Ward David Cooper 21En el Reino Unido) y en Italia un movimiento de la psiquiatría democrática políticamente consciente instituyó reformas mentales de atención de salud de los pacientes del personal. El movimiento de defensa de los pacientes, que se inspiró en las organizaciones de derechos civiles, fue otro hecho importante. Aunque el activismo ha disminuido, los grupos de pacientes o sobrevivientes siguen siendo fuertes y las personas y grupos de profesionales continúan promoviendo enfoques alternativos a los problemas de la llamada enfermedad mental. El movimiento ‘antipsiquiatría’ también tuvo un impacto significativo en la política social que resulta en el aumento de las restricciones sobre el internamiento involuntario y el tratamiento y una disminución en el uso de técnicas físicas tales como la psicocirugía y ECT.

Sin embargo, los acontecimientos recientes en la definición y gestión de las dos principales trastornos psiquiátricos, la depresión y la esquizofrenia, muestran que la influencia social y los poderes formales de la psiquiatría institucional ahora pueden expandiendo. La crítica que se expresó por primera vez hace más de tres décadas, por lo tanto puede ser más relevante que nunca.

Depresión: medicalizar el descontento

La derrota Depresión Campaña (DDC), lanzado en 1992, organizado por el Colegio Real de Psiquiatras en asociación con el Colegio Real de Médicos Generales con la financiación de la industria farmacéutica. La literatura de esta campaña sugiere que alrededor del 10% de la población sufre de un trastorno depresivo en un momento dado, un tercio sufrirá en algún momento de su vida y los fármacos antidepresivos se recomienda para todas las personas con síntomas de moderados a graves. Estas afirmaciones parecen sugerir que una gran parte de la infelicidad humana está basada biológicamente y se puede corregir de manera similar. La publicidad que rodea el nuevo antidepresivo fluoxetina (Prozac) se ha convertido en sólo un poco más extrema con alegaciones que tiene que altera la personalidad y la mejora de las propiedades generales de la vida.

Una reciente colección de entrevistas con psicofarmacólogos destacados que participaron en el descubrimiento y la introducción de las drogas psiquiátricas modernas proporciona un telón de fondo histórico interesante para la DDC. En la práctica hospitalaria psiquiátrica en la década de 1950 la depresión era un trastorno relativamente raro y no existía el concepto de un fármaco antidepresivo específicamente a diferencia de un estimulante general. Las compañías farmacéuticas cuando se propuso primero la acción antidepresiva de ciertos compuestos se mostraron reacios a desarrollar y poner en marcha este tipo de medicamentos. En una alianza inconsciente de los intereses, los psiquiatras influyentes desarrollaron y popularizaron el punto de vista de la depresión como un trastorno con base biológica común, susceptible de tratamiento de drogas y, sin embargo con tanta frecuencia no reconocida. Este concepto tenía la doble ventaja de ampliando enormemente el mercado de medicamentos psiquiátricos y extender los límites de la psiquiatría fuera del asilo. Desde este momento la profesión psiquiátrica y la industria farmacéutica han seguido para tratar de inculcar esta idea en la conciencia tanto del público en general y de otros médicos. El DDC es la última ofensiva.

Se han propuesto numerosos mecanismos bioquímicos responsables de la enfermedad depresiva que implican a una variedad de mecanismos bioquímicos y hormonales, en parte determinado por la moda. La evidencia de todas estas teorías ha sido inconsistente y el consenso acerca de la eficacia de los fármacos antidepresivos sigue siendo el más firme apoyo a la tesis de que la depresión es una condición fisiológica. Examinando la literatura psiquiátrica indica que este consenso desarrollado a mediados de la década de 1970 basada en la evidencia de los ensayos controlados aleatorios de los antidepresivos originales y sigue siendo ampliamente utilizado, los tricíclicos. Sin embargo, las primeras críticas de esta evidencia retratan una situación ambigua con una gran proporción de los ensayos no encontrar un efecto positivo. Además, más recientemente, algunos investigadores han sugerido que los antidepresivos no son específicamente activos contra la depresión sino que simplemente ejercen un efecto placebo en una condición receptiva. Ellos parecen funcionar mejor que un placebo inerte debido a que sus efectos secundarios aumentan su poder sugestivo y puede admitir un sesgo en el procedimiento de evaluación, permitiendo a los investigadores a adivinar si los pacientes están en el fármaco activo o el placebo. Un reciente meta-análisis de ensayos controlados con placebo de prozac encontró que la probabilidad de recuperación fue de hecho asociado a experimentar efectos secundarios. Una revisión de siete estudios que utiliza una sustancia activa como un placebo para imitar los efectos secundarios antidepresivos encontró que sólo uno mostró el fármaco a ser superior.

La variación en el estado de ánimo es una manera característicamente humana de responder a las circunstancias, pero la infelicidad se ha convertido en tabú en el siglo 20, tal vez porque socava la imagen que la sociedad desea proyectar. Medicalización disminuye la legitimidad de la pena y el descontento y por lo tanto reduce el repertorio de respuestas humanas aceptables para eventos y niega a las personas la oportunidad de disfrutar de sus sentimientos. Al mismo tiempo que desvía la atención de los factores políticos y ambientales que pueden hacer que la vida moderna es tan difícil y angustiante. Tal vez no sea coincidencia que el concepto de la depresión ha llegado a su punto más alto de su popularidad actual en las sociedades occidentales se recuperan de dos décadas de los acontecimientos económicos y las políticas políticas que han sido culpados por el aumento del desempleo y la marginación de una parte sustancial de la población.

Sin embargo, también es importante reconocer que las personas tienen diferentes propensiones a experimentar estados de ánimo intensos y que, para los que están en los extremos de este espectro, tales como aquellos con trastorno maníaco-depresivo, la vida puede ser muy difícil. Medicación profiláctica es promovida por los psiquiatras para uso a largo plazo en esta condición principalmente en la forma de litio. Sin embargo, de manera similar a los antidepresivos, las reclamaciones de la eficacia del litio parecen haberse basado en pruebas insustanciales y los estudios de seguimiento de las personas con depresión maníaca no indican que ha mejorado las perspectivas de la condición. Es posible, por tanto, que el tratamiento farmacológico profiláctico constituye una falsa esperanza que ofrece a las personas que se sienten desesperados, por una profesión que se siente impotente.Pero podría socavar aún más la única seguridad en sí mismo de las personas que ya son vulnerables. En lugar de aspirar a completar la curación, remisión natural de episodios debe ser alentado por el cuidado y la seguridad, y se deben hacer esfuerzos para mejorar la confianza en su propia capacidad para gestionar o sobrevivir a su condición.

Esquizofrenia: disfrazando el control social

La enorme inversión en la investigación de las bases biológicas de la esquizofrenia no ha aportado ninguna información concluyente. Décadas de investigaciones tecnológicas cada vez más sofisticadas, ha revelado una posible predisposición genética débil, a menudo mucho más exagerada por los comentaristas psiquiátricos que ignoran las deficiencias de los principales estudios.Los estudios de genética molecular han publicitado los resultados iniciales que implican a varios genes diferentes que luego ocurrieron ser debido al azar, cuando los intentos de replicación fracasaron. El estudio paneuropeo más reciente concluye audazmente que las asociaciones genéticas reveladas están implicados en la patogénesis de la enfermedad. Sin embargo, el gen implicado es común en la población general, sólo es ligeramente más común en personas con diagnóstico de esquizofrenia y la similitud del grupo de comparación en este estudio fue asegurada sólo por el origen étnico y no por otros factores. En cuanto a la función del cerebro y de la anatomía, el único hallazgo consistente es el mayor tamaño del ventrículo lateral, una de las cavidades del cerebro, en personas con esquizofrenia. Una vez más hay un solapamiento importante con la población “normal” y la mayoría de los estudios se han realizado en las personas con un largo historial de tratamiento de drogas. Sin embargo, la posibilidad de que las drogas pueden ser responsables de causar las anormalidades cerebrales observadas ha recibido poca atención en la literatura psiquiátrica.

Drogas denominan diversamente “tranquilizantes mayores”, “neurolépticos” o “antipsicóticos” formar la base del tratamiento psiquiátrico para la esquizofrenia. Se ha afirmado tener una acción específica contra los síntomas psicóticos, como delirios y alucinaciones, pero los críticos sugieren que actúan de una manera mucho más cruda mediante la producción de una lobotomía química o camisa de fuerza que inhibe los procesos de pensamiento creativo. Psiquiatría aplaude el papel de estos fármacos en el vaciado de los asilos, pero una perspectiva alternativa sugiere que simplemente ayudaron a reemplazar el cuidado de custodia caro con el control de las drogas inducida por largo plazo.

Una consecuencia de la evolución hacia la atención comunitaria es que la ansiedad pública y política ha sustituido a la preocupación por los derechos de los pacientes con la preocupación por la protección de la comunidad y el tratamiento psiquiátrico se ha convertido en la panacea para este complejo problema social. En respuesta a algunos casos muy publicitados de actos violentos o peligrosos por parte de ex pacientes psiquiátricos, se introdujeron modificaciones en la Ley de Salud Mental (1983), que entró en vigor en abril de 1996 y que introducen un poder de «vertido supervisado. Este poder permite al personal psiquiátricos para tener acceso al paciente si se considera necesario y hacer cumplir la asistencia a los centros psiquiátricos. No confiere el derecho de hacer cumplir el tratamiento médico, pero sí requiere que una evaluación de ingreso en el hospital se realizará si el paciente es uncompliant con arreglos cuidados posteriores como negarse medicamento. La justificación de esta legislación es la suposición de que el tratamiento médico puede curar molestias y prevenir las recaídas. Sin embargo, la evidencia indica que una proporción sustancial de las personas con un episodio psicótico no responden a la medicación en absoluto, una mayor recaída proporción significativa a pesar de tomar la medicación a largo plazo (en los ensayos clínicos, la frecuencia de recaída en la medicación es de alrededor de 30%) y, al igual que otras personas, pueden comportarse de manera antisocial cuando no están activamente psicótico.

El elemento de control social de los cambios a la Ley de Salud Mental sólo está velado fino y han sido la fuerte oposición de grupos civiles y de los derechos de los pacientes. Su importancia radica en la introducción de un nuevo precedente de control sobre las personas después del alta hospitalaria. El uso de la antigua Ley de Salud Mental de 1983 para estos fines fue impugnada con éxito en los tribunales en la década de 1980. La forma exacta de las nuevas disposiciones cuando se implementa es incierto y es probable que varíe de acuerdo con la predisposición de los profesionales locales. Aunque hay mucho malestar entre los psiquiatras acerca de asumir una mayor responsabilidad por las acciones de las personas etiquetadas enfermos mentales, muchos en la profesión han pedido mayores competencias para hacer cumplir el tratamiento médico en la comunidad.

El modelo médico de enfermedad mental ha facilitado el movimiento hacia una mayor restricción por encubrimiento que bajo el manto de tratamiento. Este proceso de medicalización de la conducta desviada oculta cuestiones políticas complejas acerca de la tolerancia de la diversidad, el control de las conductas disruptivas y la gestión de la dependencia. Permite a una sociedad que profesa valores liberales y el individualismo de imponer y reforzar la conformidad. Se disfraza la economía de un sistema en el que el trabajo humano es valorado sólo por el beneficio que puede generar, marginando a todos aquellos que no son aptos o no dispuestos a ser tan explotados.

Caracterización de la esquizofrenia como una enfermedad de base física del cerebro también excluye cualquier debate sobre el significado de las experiencias y acciones asociados. Los intentos para prestar los síntomas esquizofrénicos inteligible y de comprender su valor comunicativo ayuda tanto para iluminar la experiencia ordinaria y para aumentar la empatía hacia las personas con esta condición. Otras conclusiones interesantes apuntan a la asociación de la esquizofrenia con características de la estructura social. Nada parecido a la esquizofrenia se describió con anterioridad a principios del siglo 19, lo que sugiere una asociación con el surgimiento del capitalismo industrial. En las sociedades modernas la esquizofrenia se diagnostica con mayor frecuencia en los centros urbanos, entre las personas de clase social más baja y en ciertos grupos de inmigrantes en comparación con su país de origen, en particular la segunda generación de la gente afro-caribeña en el Reino Unido. La investigación en el tercer mundo se ha demostrado que las personas con esquizofrenia tienen un mejor pronóstico con una menor probabilidad de recaída y el declive funcional que sus contrapartes en el mundo desarrollado. Por tanto, parece que las condiciones sociales juegan un papel en la determinación de la expresión de los síntomas esquizofrénicos y así la esquizofrenia pueden ser considerados como un espejo en las deficiencias de la estructura social actual.

La tolerancia de la diversidad de la vida humana y el respeto por la autonomía de todos debe ser la base de un enfoque alternativo progresivo. Mejorar el control de las personas sobre sus vidas significa proporcionar verdaderas opciones y oportunidades para las personas de todas las diferentes propensiones. Significa crear una sociedad donde hay nichos disponibles que permiten una diversidad de estilos de vida. Implica aceptar que algunas personas pueden optar por llevar una vida que parecen extrañas o empobrecido. Aunque algunas personas con esquizofrenia se encuentra el tratamiento farmacológico útil, psiquiatras frecuentes quejas sobre incumplimiento ilustran que muchos optaron por no tomar la medicación. Del mismo modo, algunas personas con enfermedad mental crónica gravitan lejos de la rehabilitación de un ambiente estructurado, de los servicios de salud mental a los albergues sin hogar ya las calles. Es un lugar común de culpar a la falta de financiación de la atención de la comunidad para este fenómeno, pero la investigación ha encontrado que la mayoría de las personas sin hogar psiquiátricamente enfermos no habían salido directamente de los hospitales de cierre, pero se hubiera ajustado de alojamiento adecuada de la comunidad antes de que se alejen. Una explicación alternativa podría ser que el largo plazo enfermo mental prefieren la naturaleza poco exigente de la situación de personas sin hogar a las demandas intrusivas de la familia, la comunidad y los servicios de salud mental.

El manejo de la conducta perturbadora y peligrosa es un problema para todas las sociedades. Confinamiento y el tratamiento involuntario siguen siendo un área importante de la contención con la oposición haciendo hincapié en la necesidad de respetar la autonomía de las personas y se opone a la imposición de una serie relativa de valores acerca de lo que es normal y sano. Se argumenta que debería ser posible para hacer frente a la conducta que está realmente haciendo daño o acosar a otras personas por medio de sanciones legales normales. Es un área que requiere una mayor y más amplia consideración. Sea cual sea la opción elegida, se debe desarrollar de manera abierta y democrática, con la provisión adecuada para la representación y el escrutinio público, por lo que las medidas adoptadas no pueden ser subvertidos para servir a los fines de ciertos grupos sobre otros.

Conclusión

A pesar de la reducción de personal político y profesional de los últimos años, hay muchos acontecimientos que presagian la transformación final del sistema psiquiátrico. El floreciente movimiento de derechos de los pacientes y la crítica a la antipsiquiatría son algunas de ellas. El rechazo del paternalismo también se plasma en el papel cada vez más importante de los consumidores de la medicina en general y de la exigencia de justificación de los tratamientos y la participación en la toma de decisiones. La profesión médica también está poniendo más énfasis en la evidencia objetiva de la eficacia de los procedimientos y mostrando menos inclinación a apoyar el principio de la libertad clínica. Muchos psiquiatras individuales son conscientes de los conflictos políticos que aquejan a su práctica y tratar de abordarlas, pensativo y con el respeto de sus pacientes y el debate filosófico, que toques inevitables sobre temas políticos, está floreciendo dentro de la profesión en la actualidad. Es poco probable sin embargo que la psiquiatría se transformará radicalmente y sin un profundo cambio social y político. El control de la desviación y el cumplimiento de la conformidad son demasiado fundamentales para el buen funcionamiento del sistema social de división y de explotación en la que vivimos.

Reproducido de Sondeos, número 6, el verano de 1997, publicado por Lawrence y Wishart, London.

Soy un profesor titular de Psiquiatría de la Universidad College de Londres, en el departamento de Psiquiatría y Ciencias del Comportamiento. He publicado varias revisiones críticas de los tratamientos con fármacos psiquiátricos, así como documentos sobre la historia de la psiquiatría. Soy miembro fundador y co persona presidente de la Red Psiquiatría Crítica (página web: www.critpsynet.freeuk.com). Esta es una red de psiquiatras en el Reino Unido que cuestionan algunas de las ideas ortodoxas en psiquiatría, sobre todo el énfasis en el modelo médico de trastorno psiquiátrico, y el vínculo entre la psiquiatría y la coerción.