Dr. Jose Daniel Coronado responde al Dr. Carlos De Los Angeles

He leído con detenimiento sus amplias y profundas respuestas a las inquietudes que he venido expresando sobre el ejercicio actual de la psiquiatría. Tratando de no ser reiterativo, me centraré en dos aspectos fundamentales: (1)-La GEDI-1 como alternativa al DSM y a la CIE y (2)- Lo que realmente quise decir con la expresión “No es mi intención criticar voces autorizadas”.

La socorrida y gastada frase que expresa que el mundo actual se ha convertido en una “aldea global” es cierta. Por consiguiente, uno de los objetivos más importantes del DSM y de la CIE, independientemente de que lo hayan logrado o no, es darle a la psiquiatría un lenguaje común, de tal manera que cuando se haga el diagnóstico, por ejemplo, de Depresión Mayor, un psiquiatra en Japón, otro en Rusia, otro en República Dominicana, o en cualquier otra parte del globo terráqueo, estén de acuerdo en que el cuadro clínico del paciente representa esa entidad. De esta manera se trata de combatir lo que ocurría a menudo en el pasado, cuando cada potencia tenía su propia escuela de psiquiatría —la escuela alemana, la francesa, la española, etc.— con lo cual un mismo paciente podía tener diferentes diagnósticos dependiendo del país donde se encontrara. El caos predominaba en aquella Torre de Babel y era muy difícil entenderse.

Comentario Dr. De Los Ángeles:

Este es un buen momento para desnudar una falacia que a fuerza de repetirla se ha llegado a tomar como cierta (Joseph Goebbels). Esa supuesta “torre de Babel” y “caos” diagnóstico nunca existió. Una depresión o una esquizofrenia se diagnosticaban igual en Japón que en Francia o E.U. Si se toma la descripción de dichos trastornos la psicopatología era casi idéntica en todo el mundo.

Fíjense en el término DEPRESIÓN MAYOR. La aprehensión inmediata del término hace pensar en INTENSIDAD de los síntomas que componen el cuadro clínico. Contrario a la denominación DEPRESIÓN ENDOGENA (Fisiógena, somático-cerebral, oculta en los genes) que nos señala el origen, la etiología del cuadro depresivo. Como han mostrado los avances de las neurociencias actuales. Por tanto, perdimos claridad cuando asumimos el término de Depresión Mayor.

Entonces ¿Qué era lo diferente? Lo mismo que ahora. Que en las zonas de tránsito, cuadros intermedios y mixtos un psiquiatra podía adscribir el diagnostico al distrito de lo afectivo o al distrito del pensamiento según su evaluación del caso. Esas discusiones serán eternas en la psiquiatría, aun cuando se descubra la base somato-funcional de las psicosis debido a que un paciente va a expresar su enfermedad diferente a otro con el mismo hallazgo somático.

Con solo asistir a una sesión clínica de cualquier departamento de psiquiatría de cualquier lugar del mundo todo observador va a constatar lo que estoy diciendo aquí.

Sin embargo, debo señalar que ahora la situación es peor pues el DSM impuso “modas” y para nadie deja de ser sospechosa la inflación artificiosa del campo de la BIPOLARIDAD o de los TDAH. Aquí se llegó al exceso de ignorancia clínica de decir que todas las depresiones eran bipolares, es decir que no existían las depresiones monopolares cuando todos los días veíamos en la consulta pública y privada pacientes que en toda su curva vital solo sufrían depresiones y nunca cuadros de exaltación del ánimo. Hasta que el Maestro Alejandro Uribe exclamó: ¡Señores hay depresiones monopolares! Con lo cual se adhirió a mi postura clínica, aunque sin decirlo.

La psiquiatría clínica siempre se movió con libertad entre los abordajes psicoanalíticos, el órgano-dinamismo francés, la fenomenología descriptiva alemana y española y en ese ambiente el psiquiatra podía utilizar una técnica o marco teórico según el cuadro clínico y la individualidad del paciente. La psiquiatría académica incorporó hasta los conceptos y prácticas de “comunidades terapéuticas” de los antipsiquiatras.

Era una época de gran riqueza clínica y conceptual. El lenguaje psiquiátrico era común a todo psiquiatra bien formado y estudioso. Todo el mundo escuchaba con respeto al otro aunque tuvieran enfoques distintos.

Ahora bien, el que alguien quiera ver en esa riqueza clínica “torres de babel”, “caos”, “desorden” simplemente está equivocado porque no puede captar el hilo conductor que une a todas esas corrientes del pensamiento psiquiátrico.

Un detalle inadvertido: ¿Se ha dedicado alguien a reflexionar sobre la pérdida de riqueza descriptiva al abandonar el concepto de “NEUROSIS”? El primero en ese intento fue Kurt Schneider y erró el tiro, pues les llamó “Personalidades Psicopáticas” y, aunque las describió con precisión de cirujano el término no tuvo éxito. (Termino el comentario de este párrafo).

El Distinguido Dr. Coronado continúa:

En un análisis FODA, una posible debilidad y/o amenaza a la GEDI-1 la constituye el peligro de “nacionalizar o regionalizar” los diagnósticos, es decir, que al cambiar las nomenclaturas y los criterios para adecuarlos a la realidad particular de nuestro país, esos diagnósticos no sean válidos fuera de nuestras fronteras. Tal vez por esa razón finalmente los cubanos tuvieron que abandonar su G-3 y acogerse de nuevo al DSM. Los cubanos no son tontos y por alguna razón poderosa tomaron esa decisión. No estoy proponiendo que se abandone el proyecto de elaborar la GEDI-1. Simplemente estoy advirtiendo sobre un peligro que si no se toma en cuenta podría ser devastador.

Comentario del Dr. De Los Ángeles.

Tiene razón el Dr. Coronado. En nuestro primer mail sobre la GEDI-1 advertimos que no éramos partidarios de la tesis de las “psicologías nacionales”. Por tanto que debíamos cuidarnos de dicha desviación. El Maestro José Ángel Saviñón propuso con mucha inteligencia que nos basáramos en una clasificación ya reconocida y le añadiéramos cuadros o manifestaciones autóctonas o regionales del dominicano.

Tratando de que este trabajo arduo y lento descanse sobre base cierta deseamos realizar primero la Encuesta Nacional de Salud Mental (ENSM).

A mí me seduce la idea de que se tome como base la Guía Latinoamericana (GLAD) que todos ustedes recibieron en PDF hace más de un año para su estudio.

Con relación al GC-3 de los cubanos.

Quizás no fui bien claro en esto. La psiquiatría cubana no ha abandonado su propia sistemática (GC-3) y no se “acogieron de nuevo al DSM” ya que no podían volver a lo que nunca habían postulado (DSM). Lo que digo es que para sus publicaciones científicas dejaron a un lado el Glosario Cubano Versión 3 y usaron el DSM y que para mí había sido un error.

Para que ustedes tengan una idea del problema del DSM. Los psiquiatras norteamericanos se enfrentan actualmente a una grave situación ya que los proveedores de seguros le están negando el pago de sus servicios basados en que sus diagnósticos y tratamientos no se corresponden con el DSM. Imaginen ustedes esta perversión: Un empleado (aunque sea médico) de una administradora de riesgos de salud, discutiendo a los médicos tratantes sus diagnósticos y sus tratamientos.

Un distinguido profesor mío siempre decía que “de lo sublime a lo ridículo había un solo paso”. (Fin del comentario).

Continúa el Dr. Coronado.

En otro orden de ideas, cuando dije “No es mi intención criticar voces autorizadas” me refería a un tipo de crítica altanera, desafiante y prepotente que algunos podrían malinterpretar de mis palabras al requerir que se pasara de los cuestionamientos puros y simples a las propuestas alternativas concretas y fundamentadas. Es decir, quise poner de relieve que mis demandas eran estrictamente científicas, no de corte personal. Resulta evidente que al hacer esta exigencia me ubiqué en la acera de Edwin Hubble, Max Planck y Niels Bohr y que no me dejé “apabullar” por la fama ni la autoridad de nadie. Sin embargo, me inscribo en el grupo de los que creen que lo cortés no quita lo valiente.

Permítame diferir de usted cuando dice que en la ciencia “nadie sabe más que nadie” y que “no hay voces autorizadas”. ¿Cómo puede ser posible que un profesional que no lee, que no se actualiza, que no realiza investigaciones ni mantiene un ejercicio práctico —de los cuáles hay muchos en todas las áreas— sea valorado igual y tenga la misma credibilidad que otro que hace exactamente lo contrario? ¿Qué calidad científica y moral tiene el primero para cuestionar los argumentos que plantea el segundo, basados en investigaciones serias y en largas horas de estudio metódico?

Utilicé el término que usted ha criticado tan duramente más bien como una fórmula de cortesía, pero en ningún caso como muestra de servilismo o vasallaje intelectual. Creo que mis artículos previos, en su contenido esencial, sustentan que no acepto las cosas sin cuestionarlas ni sin someterlas a prueba, lo que no me impide reconocer que otros colegas, como el Dr. Manuel Montes de Oca y usted mismo, me aventajan en “horas de vuelo”.

Con profundo respeto,

Dr. José Daniel Coronado Méndez.

Comentario del Dr. De Los Ángeles.

Me agrada mucho que el Dr. José Daniel Coronado reivindique el valor de la cortesía pues estoy de acuerdo en que “lo cortés no quita lo valiente” pues lo he practicado toda la vida por simple educación familiar, aunque no todas las veces he podido ser “valiente” siempre he sido cortés.

Lo que ocurre en mi caso es que en la construcción del conocimiento creo que se le debe dar valor a todas las opiniones incluyendo el “saber lego” o popular.

El paradigma que está emergiendo es el de la transdisciplinariedad.

También me entusiasma el uso del pensamiento crítico que hace el Dr. Coronado pues me asegura que el futuro de la psiquiatría dominicana será mejor que en los últimos 34 años. Precisamente eso es lo que deseaba transmitir: Que por el hecho de que un “investigador” famoso con apellido inglés o danés escriba un artículo novedoso haya que aceptarlo sin sentido crítico, como “palabra de Dios”.

Debemos cuestionar y poner en tela de juicio todo lo que se nos presente, aunque venga de “voces autorizadas”.

Gracias de nuevo al Dr. Coronado por su cortés actitud crítica y esperamos que nos ayude a construir la GEDI-1.