Diagnosticando al DSM-5
Diagnosticando al DSM
Allen Frances
11 mayo 2012
En su reunión anual de esta semana, la Asociación psiquiátrica americana hizo dos cosas maravillosas: rechazó una propuesta imprudente que habría expuesto niños no psicóticos a medicación antipsicótica innecesaria y peligrosa y otro que habría dado vuelta las preocupaciones existenciales y tristeza de la vida cotidiana en un presunto desorden mental.
Pero la Asociación continua con otras sugerencias que potencialmente podría ampliar las fronteras de la psiquiatría para definir como enfermos mentales decenas de millones de personas que ahora se considera normales. Las propuestas forman parte de una importante empresa: revisiones a lo que se denomina la “Biblia de la psiquiatría”, el diagnóstico y Manual estadístico de trastornos mentales o D.S.M. La quinta edición del manual está programada para su publicación el próximo mes de mayo.
Estaba muy involucrado en la tercera y cuarta ediciones del manual, pero a regañadientes han concluido que la Asociación debería perder su monopolio de la casi centenaria definición de enfermedad mental. Los tiempos han cambiado, ha cambiado el papel del diagnóstico psiquiátrico, y la Asociación ha cambiado. Ya no es capaz de ser único Fiduciario de una tarea que se ha vuelto tan consecuente a la salud pública y política pública.
Diagnóstico psiquiátrico fue una vergüenza profesional y cultural atrasado hasta D.S.M.-3 fue publicado en 1980. Antes de eso, fue influenciado por el psicoanálisis, psiquiatras raramente podrían convenir en diagnósticos y nadie cuidó mucho de todas formas.
D.S.M.-3 generó gran entusiasmo profesional y público proporcionando criterios específicos para cada trastorno. Tener a todos funcionan de la misma guía facilita la planificación del tratamiento y revolucionó la investigación en psiquiatría y Neurociencias.
Sorprendentemente, D.S.M.-3 también atrapado con el público en general y se convirtió en un best seller galopante, con más de 1 millón copias vendidas, muchos más de lo que se necesita para uso profesional. Diagnóstico psiquiátrico pasaron desde el consultorio a la fiesta. Personas que previamente se conversaban acerca del significado de sus sueños más recientes comenzaron a reflexionar en donde mejor encajan entre categorías intrigantes de D.S.M.
La cuarta edición del manual, aparecido en 1994, Tratado de contener la inflación diagnóstica que siguió a ediciones anteriores. Tuvo éxito en el lado del adulto, pero no pudo prever o controlar el sobrediagnóstico caprichoso de autismo, trastornos de déficit de atención y el trastorno bipolar en los niños que se ha producido desde entonces.
De hecho, el D.S.M. es víctima de su propio éxito y se otorga la autoridad de la Biblia en áreas más allá de su competencia. Se ha convertido en el árbitro de que está enfermo y quién no y a menudo el principal determinante del tratamiento las decisiones, elegibilidad de seguro, pagos por incapacidad y que recibe servicios de la escuela especial. D.S.M. impulsa la dirección de investigación y la aprobación de nuevos fármacos. Es ampliamente utilizado (y mal) en los tribunales.
Hasta ahora, la Asociación Psiquiátrica Americana parecía la entidad mejor equipada para supervisar el sistema de diagnóstico. Desafortunadamente, esto no es cierto. D.S.M.-5 promete ser un desastre, incluso después de que los cambios aprobados esta semana, introducirá muchos diagnósticos nuevos y ha comprobado que medicalizar la normalidad y resultar en un exceso de medicamentos innecesarios y perjudiciales. La Asociación ha sido en gran parte sorda a la crítica generalizada de D.S.M.-5, al negarse obstinadamente a someter las propuestas de revisión científica independiente.
Muchos críticos injustamente asuman que el D.S.M.-5 es negocio para las compañías farmacéuticas. Esto no es cierto. Los errores son más bien el resultado de un conflicto de intereses de tipo intelectual; los expertos siempre sobrevaloran su área y desean ampliar su ámbito de competencia, hasta el punto de que los problemas cotidianos vienen a ser de modo incorrecto como trastornos mentales.
Arrogancia, hermetismo, gobernanza pasiva y desorganización administrativa también han desempeñado un papel.
Nuevos diagnósticos en psiquiatría pueden ser mucho más peligrosos que los nuevos fármacos. Necesitamos algún equivalente de la Food and Drug Administration a la exuberancia diagnóstica del almacenaje y control de la mente.
Ninguna organización existente está lista para reemplazar a la Asociación Psiquiátrica Americana. El candidato más obvio, el Instituto Nacional de Salud Mental, es demasiado orientado a la investigación e insensible a las vicisitudes de la práctica clínica. Se necesitará una nueva estructura, probablemente mejor situada bajo los auspicios del Departamento de salud y servicios humanos, el Instituto de medicina o la Organización Mundial de la salud.
Todas las disciplinas de la salud mental necesitan representación, los psiquiatras no sólo pero también psicólogos, consejeros, trabajadores sociales y enfermeras. Las consecuencias más amplias de cambios deben ser validadas por epidemiólogos, economistas de la salud y expertos en políticas públicas y forenses. Médicos de atención primaria prescriben la mayoría de la medicación psicotrópica, a menudo descuidada y necesitan contribuir al sistema de diagnóstico para utilizarlo correctamente. Los consumidores deben jugar un papel importante en el proceso de revisión y pruebas de campo deben ocurrir en contextos de la vida real, centros no sólo académicos.
El diagnóstico psiquiátrico es simplemente demasiado importante para dejarla exclusivamente en manos de psiquiatras. Siempre será una parte esencial de la mezcla, pero ya no se debería permitir que realice todos los disparos.
Allen Frances, ex Presidente del Departamento de psiquiatría en Duke University School of Medicine, condujo el DSM-IV.
