Cuestiones Doctrinales en Psiquiatria

Toda ciencia que se precie de serlo debe poseer un cuerpo doctrinal que le de soporte. La doctrina en ciencia contiene los postulados, las enseñanzas e instrucciones que conforman su estructura. Ese cuerpo doctrinal debe permanecer en constante revisión-evolución, pero con suficiente resistencia-resiliencia para trascender las modas y corrientes novedosas ilusorias, aunque sus mentores logren cautivar a las masas. Tenemos ejemplos de sobra, pero basta con mencionar al Análisis Transaccional (AT) que tuvo gran auge en los años 80s y sin embargo nosotros mantuvimos que no era más que una vulgarización superficial del psicoanálisis destinado a atraer al público en general a través de estrategias mercadológicas para crear unos best-sellers. Hoy, casi nadie menciona el Análisis Transaccional salvo uno que otro pedagogo o psicólogo refugiado en sueños del pasado.

Otro ejemplo es el del Coaching y las charlas motivacionales, un campo invadido por entusiastas figuras de la televisión y “emprendedores” que han descubierto un “filón de oro” en la falsa promesa de “cambiar la vida de los seres humanos en una entrevista de 45 minutos o una charla de tres horas”. Nunca antes se habían congregado tantos farsantes y vividores para invadir el campo de la psicología. Aunque algunos logran ganar mucho dinero.

Pues bien, al final de esos desvaríos quedara poco o nada para el progreso de la humanidad.

La doctrina psiquiátrica trasciende a todas esas modas manteniendo su dinámica interna, evolucionando paulatinamente y a veces dando saltos como ha ocurrido con la revolución en las neurociencias y la psicofarmacología desde la década de los 90s del siglo XX.

Todo esto viene a cuento porque los Maestros Cesar Mella, Manuel Montes De Oca y José Ángel Saviñón Tirado se han dedicado a realizar una revisión profunda de los clásicos de la psiquiatría y han expresado su admiración al constatar cómo esos Padres de la Psiquiatría y la Psicología se adelantaron hasta en un siglo a los conocimientos actuales sobre el psiquismo.

Este 18 de febrero 2016 el Maestro Saviñón Tirado nos lo expresó de este modo:

“Carlos, he estado como ustedes revisando los clásicos y he encontrado datos interesantes. Si hubiéramos seguido a Schneider tuviéramos menos problemas, la clasificación de este gigante de la Psiquiatría de los trastornos en

a) Anomalías Psíquicas.

b) Enfermedades, me parece cerca de la realidad psiquiátrica. Precisamente el NIMH intenta hacer una clasificación con las enfermedades mentales.

En otro renglón, la clasificación multiaxial (que sigo utilizando en mis historiales clínicos) no comenzó con los DSM. En Brasil, en la época de los 40, un grupo encabezado creo que por Leme López (esta en el Vidal Alarcón si no me falla la memoria). Pero según refresqué con estas lecturas, ya anteriormente Ernst Kretschmer había postulado el “diagnóstico multidimensional”. El problema de este gran psiquiatra fue que fue vapuleado por otros grandes de la psiquiatría de la época por su teoría donde liga los biotipos con la enfermedad mental sin ningún tipo de investigación.

Sé que sabes todo esto, pero estas “notas para la historia no están de más para las jóvenes generaciones”.

José A. Saviñón Tirado.

Ante esta declaración del Maestro Saviñón, tan trascendente para la psiquiatría latinoamericana, yo conteste con otro mensaje, prometiendo sacar tiempo para ampliar la información:

Queridos Colegas:

Gracias al Maestro José Ángel Saviñón quien junto al Prof. Cesar Mella está revisando la riqueza conceptual de los clásicos inmortales de la psiquiatría.

“Volver a las cosas mismas” nos dijo Edmundo Husserl el Padre de la Fenomenología, corriente filosófica que introdujeron en la psiquiatría Karl Jaspers (Estudio formal de los síntomas), Kurt Schneider (Estudio estructural de los síntomas), también el genio de Juan José López-Ibor (Padre) y mi Maestro Español Francisco Alonso-Fernández.

La bipartición entre Anomalías del Modo de Ser Psíquico y Trastornos Morbosos en Karl Jaspers (Psicología explicativa y Psicología Comprensiva), así como en Kurt Schneider es solo una dicotomía en apariencia puesto que ambos aceptaban cuadros intermedios y mixtos (Zonas de Tránsito para Alonso-Fernández) entre Ciclotimia (Bipolaridad) y las Esquizofrenias. Desde el punto de vista actual, es decir para la COMPLEJIDAD son aquellas “zonas difusas o borrosas” (Fuzzy Logic) entre un cuadro clínico y otro. Ej. Los cuadros esquizoafectivos.

Carlos De Los Ángeles.

Esta es la canción…

Edmundo Husserl (1859-1938) es el padre de la fenomenología y creador del método fenomenológico cuyo objetivo era dotar a la psicología de las herramientas necesarias para convertirse en una disciplina con fundamentación científica.

El centro de su pensamiento fue la idea de que para iluminar la esencia de una cosa es necesario remontarse al origen de su significación en la conciencia y a la descripción de este origen. Con esta idea surgen conceptos tan relevantes como “Volver a las cosas mismas”, es decir a su esencia, segundo, la “Descripción fenomenológica” y tercero la “Reducción Eidética”.

Edmundo Husserl fue alumno del filósofo Franz Brentano (1838-1917) a cuyas clases asistían por lo regular cerebros privilegiados como el propio Husserl (Curso 1884-1885) y Sigmund Freud (1856-1939) quien asistió a cinco de sus cursos a partir de 1874.

Husserl dio a luz la Fenomenología y Freud el Psicoanálisis, ambos influyeron en toda la civilización occidental a partir de los albores del siglo XX.

Tanto la obra de Edmundo Husserl, como la de Sigmund Freud fueron perseguidas violentamente por el nazismo por ser “ciencia judía”. Como lo fue la obra de Albert Einstein (1879-1955). Einstein y Freud tuvieron que huir de Alemania, pero Husserl permaneció en ella hasta su muerte. Otro que permaneció en Alemania fue Karl Jaspers (1883-1969) y aunque no era judío, su esposa Gertrud Mayer (1879-1974) sí era judía y estaba amenazada de ser trasladada a un campo de exterminio nazi. Solo el gran prestigio del profesor Jaspers los salvo a ambos. Aunque a Jaspers se le prohibió impartir docencia y publicar libros.

Allgemeine Psychopatologie (Psicopatología General. 1913) es la obra princeps de Karl Jaspers y en el 2013 al cumplir su primer siglo hubo conmemoraciones alrededor del mundo. Con ella introduce la fenomenología y su método en la psiquiatría académica. Además introduce los dos métodos de Wilhelm Dilthey (1833-1911): La Explicación y la Comprensión. Fue Dilthey el que clasifico las ciencias como Naturales y Culturales, a estas últimas Ortega y Gasset las bautizó como Humanidades y así se les llama hasta nuestros días.

Platón (427-347 a.C.) había fundamentado las ciencias naturales con su “Critica de la Razón Pura”, pero las otras ciencias, las llamadas Humanidades, “ciencias del espíritu” o “histórico-culturales” no encontraron fundamentación hasta la “Introducción a las Ciencias del Espíritu” de Wilhelm Dilthey (1833-1911).

El asunto es que Dilthey se sublevó ante el dominio del naturalismo en el mundo de las ciencias, preconizando la existencia de otras ciencias cuyo estudio no pasaba por la Explicacion Causal (Causa-Efecto), sino por la aplicación de la Comprensión a través del estudio de las motivaciones, como lo hace la filosofía.

El gran constructor de la nosografía fue Emil Kraepelin (1856-1926), pero también inicio la psicofarmacología y vislumbro los aspectos genéticos.

Ya antes, en nuestros inicios tenemos a W. Griesinger (1817-1868) con su consideración de que los afectados por trastornos psíquicos eran enfermos del cerebro y cuya obra Pathologie und Therapie der psychischen Krankheiten (1845) puede considerarse como el texto fundacional de la psiquiatría científica alemana. Los psiquiatras alemanes de este momento también describieron formas morbosas, como la catatonía (1868) por Karl L. Kahlbaum (1828-1899) y la hebefrenia por Ewald Hecker (1843-1909). Paul J. Möbius (1853-1907) propuso la clasificación de los trastornos psíquicos según su origen endógeno o exógeno, preparando el terreno a la obra de Kraepelin a la que debe agregarse la fina obra de los grandes clínicos franceses.

Pues bien, como dice el Maestro José Ángel Saviñón la clasificación multiaxial no comenzó con los DSM ya Ernst Kretschmer (1888-1964) había propuesto el diagnóstico polidimensional producto de que con la ayuda de Enke se oriento hacia las investigaciones constitucionales, los problemas de la psicología médica y la investigación psiquiátrica. Fue nominado en 1929 para el Premio Nobel de fisiología y medicina.

Kretschmer trato de ligar el biotipo o somatotipo con el psicotipo y llego a la conclusión de que en los Leptosómicos (Altos y delgados como Don Quijote)) había una tendencia a sufrir la esquizofrenia, mientras que en los Pícnicos (Bajos y gruesos como Sancho Panza) hacia las enfermedades afectivas; en el caso de los Atléticos (Predominio de la musculatura de hombros y espaldas como Sansón) estarían más relacionados con los rasgos epilépticos. Se le critico por no basarse en investigaciones como relata el Maestro Saviñón. No obstante estudios posteriores encontraron concordancia de un 66% entre los biotipos y psicotipos, pero eso significa que en 34% de los casos no habrá relación alguna entre uno y otro.

Dicen que lo que ocurrió fue que en los antiguos manicomios separaban en diferentes salas a los esquizofrénicos de los maníaco-depresivos y Kretschmer observó que al pasar visitas de una sala a otra, los biotipos cambiaban: en el área de los esquizofrénicos predominaban los Leptosómicos, mientras que en el espacio de los maníaco-depresivos eran más los Pícnicos. Una observación posterior mostró que un cuadro maníaco en un leptosómico era más “suave” y que un cuadro esquizofrénico en un pícnico también era menos incisivo.

Kretschmer fue el genio que sustituyó la oposición entre lo somático y lo psíquico por la noción de la unidad somatopsíquica que todos defendemos hoy en base a los grandes avances de las neurociencias.

Carlos Castilla Del Pino (1922-2009. “Vieja y Nueva Psiquiatría”. 1978) planteó que hacia 1914 se inauguraron tres líneas de investigación en psiquiatría: La clínica, la psicopatológica y la psicoanalítica.

En la clínica el paso más importante fue que el sólido edificio que había construido Emil Kraepelin comenzó a resquebrajarse con los trabajos de reordenamiento realizados por Eugen Bleuler (1857-1939), pues acuño el término esquizofrenia para señalar que la “Dementia Praecox” del maestro no era en realidad una demencia, sino que muchos de esos cuadros clínicos eran reversibles y además por primera vez jerarquiza los síntomas esquizofrénicos en primarios y secundarios. A los síntomas primarios de Bleuler les llamamos “Las cuatro Aes de Bleuler”: (A)utismo, (A)mbivalencia Afectiva, Inadecuación (A)fectiva y la Inconexión (A)sociativa. Los secundarios son elaboraciones psicodinámicas que surgen a partir de los síntomas primarios. Ej. La tristeza en un esquizofrénico.

Bleuler tuvo como colaborador al suizo Carl Gustav Jung (1875-1961) y ambos introdujeron por primera vez el enfoque psicoanalítico freudiano en la psiquiatría académica o universitaria.

La segunda línea de investigación es la psicopatológica con el gran salto que da Karl Jaspers con la publicación en 1913 de su “Psicopatología General” en la que introduce la fenomenología de Edmund Husserl y el historicismo de Wilhelm Dilthey (Explicación y Comprensión). No solo introduce el método fenomenológico al captar el síntoma psíquico como un todo en sus rasgos formales, superando la investigación positivista en psicología, sino que además relaciona los síntomas con la curva vital del paciente al clasificar los síntomas en comprensibles o incomprensibles desde el punto de vista psicológico.

La explicación es hallar la relación causal del síntoma. Por ejemplo, puedo explicar la relación causa-efecto del dolor producido por una ulcera péptica, pero el dolor emocional de una madre frente a su hijo enfermo solo puedo “comprenderla” en sus motivaciones porque yo también en algún momento de mi vida he sufrido otro dolor emocional. La comprensión puede ser racional frente a un paciente deprimido por la quiebra de su negocio o empática como el caso de la madre que he mencionado.

La historia clínica fenomenológica (en primera persona) que utilizamos hoy se la debemos al genio de Karl Jaspers. Se escribe textualmente y entre comillas lo que el paciente expresa en sus propias palabras. Las observaciones del terapeuta se escriben al margen y sin comillas.

La tercera línea de investigación que Castilla Del Pino señala es la psicoanalítica.

La importancia del psicoanálisis llega tan lejos que se puede decir que domina la cultura occidental a través de la psicología, la psiquiatría, la literatura, el cine…

En las décadas siguientes se unen la investigación clínica y psicopatológica con excelentes contribuciones de los grandes clínicos.

Karl L. Bonhoeffer (1868-1948) postulo la “inespecifidad de los síndromes” en psiquiatría a diferencia de la medicina somática en la que los síndromes son específicos de una determinada enfermedad. Ejemplo, si nos encontramos con un paciente que sufre dolor en fosa iliaca derecha, fiebre, leucocitosis… sabemos que nos enfrentamos a un proceso apendicular agudo, pero si el paciente sufre un cuadro de angustia puede que estemos ante los prolegómenos de una esquizofrenia, una depresión, una manía, un ataque de pánico… esto significa que el síndrome angustia es inespecífico porque puede ser el pródromo de muchas entidades nosológicas.

Como dato interesante Karl Bonhoeffer se opuso al nazismo y su programa de esterilización de enfermos mentales. Su hijo mayor Dietrich fue un líder religioso luterano que se opuso al nazismo por lo que fue detenido, acusado de complotar para ejecutar a Hitler por lo que fue condenado a la horca y murió a los 39 años de edad el 9 de abril de 1945 en el Campo de concentración de Flossenbürg que fue liberado 14 días después por la infantería aliada, su digno padre murió tres años después.

La historia de la psiquiatría está llena de acciones heroicas en favor de la justicia y la paz.

Otro hito fue la publicación de “Patopsicología Clínica” de Kurt Schneider (1887-1967).

Ya en 1931 Kurt Schneider llegó a Director del Instituto de Investigaciones Psiquiátricas en Münich, fundado por Emil Kraepelin. Sin embargo, ante el programa nazi de esterilización presento renuncia. Al finalizar la guerra hubo que reconstruir las instituciones médicas alemanas y Schneider fue llamado a integrarse a la intensa labor. Fue Decano de la Escuela de Medicina de la famosa Universidad de Heidelberg hasta su retiro en 1955.

Tanto Karl Jaspers como Kurt Schneider nos enseñaron a basar el diagnóstico psiquiátrico en la “forma del síntoma” y no en su “contenido”. Esto es, para el psicopatólogo el contenido de la idea delirante no es trascendental pues da lo mismo que se delire con extraterrestres como con “persecuciones de la CIA y la KGB”, pues es la parte del delirio que puede ser penetrado por la cultura. Lo trascendente para el diagnóstico es el “hecho en sí de volverse delirante”, su origen fisiógeno, cerebral, endógeno (Oculto en los genes) por lo cual se trata de un fenómeno incomprensible desde el punto de vista psicológico.

De otro modo, el delirio irrumpe produciendo una “ruptura de la continuidad de sentido de la vida psíquica”, la familia dice: “Es otra persona…él no es así”.

Kurt Schneider además de la descripción fenomenológica, también realizo un estudio estructural de la vida psíquica, cosa que no hizo Karl Jaspers y clasifico los síntomas de esquizofrenia en primarios (Fisiógenos) y secundarios (Elaboraciones psíquicas derivadas de los síntomas primarios).

Los síntomas primarios de Kurt Schneider para esquizofrenia se siguen utilizando hoy día.

1– Percepciones delirantes.

La percepción es normal pero el paciente le da un significado anormal autorreferencial y dañino. Ejemplo, el paciente escucha ladrar un perro y ve un cuchillo en su cocina y piensa: “Me van a matar como a un perro con este cuchillo”. El perro ladró y el cuchillo esta donde debe estar, pero al estar constituido un mundo psicótico todos los significados se vuelcan en el paciente de manera patológica.

2– Pensamiento sonoro.

“Doctor mis pensamientos resuenan en mi cabeza… eso no me deja dormir”.

3– Robo y otras influencias sobre el pensamiento (sentir que el pensamiento propio es robado o controlado por otros).

“Doctor esa vecina me tiene harto… yo no sé… será con brujería o un aparato pero a cada rato me hace pensar que yo soy un hombre que está condenado malo”.

4– Escuchar voces que discuten entre sí.

“Mire doctor… era un lio… mucha gente discutiendo… unas decían que yo era malo y otras decían: No, ese es un muchacho bueno déjenlo tranquilo”.

5– Escuchar voces que comentan las propias acciones.

“Doctor me trajeron aquí porque me puse muy nervioso… yo estaba lavando el carro y empecé a oír una vocecita que decía: Miren a ese irresponsable, gastando tanta agua con la sequia que estamos pasando”.

6– Divulgación del pensamiento (sensación de que los demás escuchan el pensamiento propio).

“Doctor no quiero pensar en nada… porque en el barrio todos se enteran de las cosas que pienso”.

7– Experimentar influencias corporales (todo lo vivido como hecho por otros).

Vivenciar como impuestos por otros los fenómenos del pensar, sentir o el actuar.

“Yo no le odio a él… es la vecina que me obliga… toda la noche se la pasa diciéndome mátalo… mátalo…”.

Así, se construyo la psiquiatría clínica desde finales del Siglo XVIII y principios del Siglo XIX hasta nuestros días.

Karl Jaspers, Kurt Schneider, J.J. López-Ibor tiene alumnos y cultivadores alrededor de todo el mundo.

Por último, quiero dar constancia del gran acierto del Laboratorio Gador (Sued-Fargesa) al regalar a cada uno de los asistentes al Curso de Actualización en Antidepresivos un ejemplar del magnífico libro “El Nacimiento de la Psiquiatría”. Editorial Polemos. 2012 con la revisión técnica del Prof. Juan Carlos Stagnaro.

Esta decisión de Gador solo se compara con la del Laboratorio Roche hace muchos años (1980) al publicar “El Yo y su Cerebro”, una obra conjunta del filosofo Karl Popper (1902-1994) y el Premio Nobel de Medicina John Eccles (1903-1997). En 1963 gano el Premio Nobel por sus estudios sobre los mecanismos iónicos de excitación e inhibición de las sinapsis cerebrales.

La psiquiatría que se alejo de los clásicos pensando reinaugurar nuestra ciencia desde la medicina basada en evidencias y de las estadísticas, hoy vuelve sus pasos hacia el estudio de los grandes clásicos fundadores de la inmensa clínica psiquiátrica.

Exhortamos a las nuevas generaciones a emprender el mismo camino que estos maestros de la psiquiatría: José Ángel Saviñón Tirado, Cesar Mella y Manuel Montes De Oca.