Crisis post-DSM-5 y el Psicoanalisis

Una noticia habrá conmocionado a muchos psicólogos. Para mí, este movimiento es sinónimo de alegría, aunque no sin cierta reserva. Hace ya mucho que tome esta posición del saber categórico para abordar la psique y al ser humano como un enfoque limitante en exceso, y también perverso. Lo sepamos o no, no es inocente.

Una experiencia que me toco vivir fue el cambio de modelo en la C.T. el Batán. Un viraje en el que pasábamos de un óptica multidisciplinar -en el que trabajadores sociales, educadores, profesores, psicólogos, enfermeras y auxiliares, médicos, psiquiatras, dirección, e incluso, seguridad y cocineros, participábamos a la par- a un nuevo enfoque que se colaba con sutileza a través de la entonces nueva historia clínica, que situaba al psiquiatra y al psicólogo clínico -posición que se me permitió ocupar- en el lugar de la palabra certera, en detrimento del enfoque social. Ya entonces lo denunciamos. Suponíamos que el defecto sería compensado con más medicación. Y así fue, los recortes mermaron el equipo, pero no nos engañemos, el gasto cuantificado aumentaba con cargo en la pastillita. E insisto, un movimiento así, no es inocente. La siguiente jugada fue cerrar el espacio para abrir una clínica orientada por un modelo reduccionista al que insisten en llamar modelo médico y por el que incluso se retiene a los pacientes por la fuerza.

Me pregunto cómo abordaran ahora este trance, esta noticia que abre un punto de inflexión, y que no puedo dejar de anunciar. La noticia que publica el Consejo Nacional de Psicología de España es la siguiente:

El National Institute of Mental Health (NIMH) -la agencia de investigación biomédica dependiente del gobierno de EE.UU. y considerada la mayor proveedora de fondos de investigación en salud mental de todo el mundo- ha anunciado que dejará de hacer uso de la clasificación del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM). Esta postura se ha hecho pública tan sólo unos días antes de que se lance al mercado el nuevo manual diagnóstico DSM-V de la Asociación Americana de Psiquiatría, cuya elaboración no ha estado exenta de polémica. El director del NIMH, Thomas Insel, ha señalado en una nota de prensa que esta decisión ha sido tomada dado que el DSM carece de validez y que “los pacientes con trastornos mentales se merecen algo mejor”.

¿Qué podemos decir al respecto? Los sistemas europeos, centralizados, dominados por las instancias reguladoras de las burocracias sanitarias producen falsos consensos, obtenidos en negociaciones tras las puertas de comités eclécticos. Gracias a estos debates norteamericanos, disponemos ahora de una serie de respuestas a la pregunta sobre aquello que salió mal con el DSM-V.

Para Nancy Andreasen -integrante del equipo que redacto el DSM-III- el problema radica en que el DSM ha sido aceptado como única referencia, por lo que han sido relegados otros abordajes en psicopatología. Un monopolio que se instauró con los efectos perversos de cualquier monopolio, si bien -refiere- fue necesario para corregir las desviaciones originadas en el psicoanálisis del yo, con su énfasis puesto en los mecanismos de defensa. La solución que ella propone es revitalizar el proyecto fenomenológico en la psiquiatría, un retorno al sentido para remediar los estragos causados por el desierto de la lengua del DSM.

Allen Frances ha dedicado todo un libro al examen de las razones por las cuales esta situación de monopolio se había impuesto. Para Frances, el proyecto DSM era crucial y salvó a la psiquiatría en los años 80 de las confusiones y ambigüedades del modelo psicoanalítico. Él observa que la dificultad del psicoanálisis para inspirar clasificaciones estables no está ligada a una impotencia contingente o a un sesgo nefasto. Es inherente a su discurso. Es una imposibilidad inscrita desde el comienzo pues en el modelo psicoanalítico lo normal no encuentra su lugar… para Freud todos somos más o menos neuróticos y para Lacan `todo el mundo delira´. Así que el autor continua diciendo que ¡esta vocación a la agitación de las normas! que contaminó la psiquiatría llego al punto en que se requería que fuese salvada.

Entonces Frances hace énfasis en las personas allá donde Nancy Andreasen nos habla de una escuela de pensamiento. Ahora bien, ambos coinciden en la preocupación del diagnóstico y la adopción de un “método fundado en una serie de criterios explícitos”. Sin embargo, el DSM no ha impedido el desencadenamiento de una espiral de aumento de los diagnósticos y una sobre-medicalización. ¿Por qué? La culpa no la tiene el texto, sino el contexto, que ha cambiado de una forma decisiva, modificando las consecuencias de la aplicación de las directivas del DSM.

En 1997, los laboratorios farmacéuticos ganaron una gran victoria sobre el sentido común: los E.E.U.U. se volvieron el único país en el mundo que autorizó la publicidad directa de sus productos a los consumidores. A partir de esta fecha, el éxito del desequilibro químico, metáfora de aquellos eslogans simplificadores, no tendrá más límites. A esto, se suma que el acceso a servicios suele estar condicionado por un diagnostico previo y su “conveniente” pauta de medicación. El resultado final parece obvio.

Durante los últimos quince años, cuatro grandes epidemias de trastornos mentales han hecho explosión repentinamente, el número de niños bipolares ha aumentado en un 40%, los autistas en 30%, los hiperactivos con déficit de atención se han triplicado. ¡Una sociedad de niños “enfermados”! Mientras que la proporción de adultos candidatos a un diagnóstico de bipolaridad se ha duplicado. El rol del Big Pharma está ubicado por Frances en una especie de marxismo mecanicista sin duda demasiado directo. Literalmente afirma que con un presupuesto de 60 millones de dólares anuales, uno puede ir muy lejos en lo que respecta a vender productos y comprar responsables políticos.

De acuerdo, pero nosotros no estamos en Big Pharma, así que esto no lo explica todo. Frances percibe un fenómeno de civilización, fundamento global de la deriva. A medida que nuestro mundo se globaliza y homogeneiza, también disminuye nuestra tolerancia respecto a la excentricidad o la diferencia, que de repente tendemos a medicalizar… Es esta tendencia hacia la normalización de la conducta.

En términos lacanianos podemos decir que los goces que operan en un mundo globalizado por la ciencia provocan un malestar que empuja a una nominación imposible por unas instancias enloquecidas. Es este movimiento de la civilización que Michel Foucault había percibido y había enunciado como modo dominante de la gestión de las poblaciones, remplazando al antiguo proyecto clínico de la descripción de las enfermedades del cuerpo social. Y este movimiento hacia la gestión médica de la vida de los ciudadanos es aún más pronunciado en Europa, pues sus sistemas de salud centralizados han escogido el pacifismo.

Pero dejemos el examen de las causas lejanas. Para Steeves Demazeux el proyecto del DSM es un proyecto filosóficamente anclado en una corriente lógico-positivista muy influyente en la filosofía americana de la posguerra. Se trataba de inventar una lengua transparente y perfecta, donde la cuestión de la referencia estaba remplazada por significados empíricos de criterios perfectamente definidos, una lengua artificial, imponiéndose a los clínicos, eliminando todo desliz o malentendido. La clasificación apuntaba a corregir las imprecisiones de la Babel de las tradiciones clínicas en favor de una lengua que designa de una forma rígida unas categorías clínicas soñadas.

Así que el proyecto DSM-III coloco el énfasis en las técnicas que permiten asegurar la fiabilidad inter-jueces, lo que supone que no haya ninguna variación posible en la descripción de los fenómenos observados. La clasificación ateórica del DSM se revelaría como cada vez más anclada en este criterio y las preguntas clínicas serían ahogadas prontamente dentro de preguntas de técnica estadística. Y lo que resultó mal con el DSM-V es que esta lengua perfecta es confrontada a lo siguiente, que ella no reenvía a ninguna referencia. Su validez es cuestionada.

Steeves Demazeux considera el proyecto DSM como globalmente positivo, sin embargo constata que el proyecto lógico-positivista encontró su límite y no puede continuar en recurrir a los remedios habituales. El llamado por su parte es a una mayor descripción, a un mayor empirismo y propone como solución una revisión de los presupuestos lógico-positivistas sirviéndose de los aportes lógicos de Quine en un intento de salvar el proyecto. El DSM debería entonces distinguir a la par unas categorías con validez científica limitada y otras categorías que no se presenten sino como artefactos más o menos construidos. Esto supone retirar la hipótesis según la cual es suficiente que una clasificación esté bien hecha para que ella reenvíe a alguna cosa.

Podemos traer otra idea de Foucault en relación a los médicos del XVIII para continuar. Dice así: “La gran preocupación de los clasificadores del siglo XVIII está impulsada por una metáfora constante que tiene el grado y la obstinación de un mito: es la transferencia de los desórdenes de la enfermedad al orden de la vegetación”.

En este sentido, el epistemólogo Ian Hacking anota acerca del DSM que es una clasificación por género, especie y subespecie basada en el modelo del árbol vegetal de la botánica. Hacking concluye con una fórmula devastadora: “Puede ser que el DSM sea considerado como la reductio ad absurdum del proyecto botánico en el campo de la locura. No digo esto porque crea que la mayoría de la psiquiatría estará un día reducida a las neurociencias, a la bioquímica y la genética. No tomo partido al respecto. Yo me apoyo sobre la lógica más que sobre la medicina. El sueño de Sauvages de clasificar las enfermedades mentales siguiendo el modelo de la botánica está tan perdido como el de querer clasificar los elementos constitutivos de la química basándose en el modelo de la botánica”.

Desde el punto de vista del epistemólogo, la objeción al DSM no es contingente a los errores, torpezas, y pesadeces burocráticas incontestables que se deslizaron en el proceso de la fabricación del DSM-V. Se trata de una falla desde el inicio, de concepción, que ha terminado por no poder ser oscurecida por el poder de la Asociación Americana de Psiquiatría y las seducciones que ella ejercía sobre el poder y la burocracia sanitaria del NIMH.

El supuesto ateorismo del proyecto aseguró el poder de los técnicos de estadística sobre los especialistas clínicos, cada vez más enmarcados por protocolos con aspiraciones universalizantes y limitantes en la práctica. El proyecto DSM está marcado por una toma del poder que en la búsqueda de una lengua perfecta, ha querido corregir todas las malas costumbres de la comunidad de los practicantes. Se puede decir que al final del proceso, con el DSM-V, la ruptura entre la investigación y los clínicos se ha completado.

Marta López Monís

Bibliografia:

El National Institute of Mental Health de EE.UU. abandona la clasificación DSM, Infocop.

La crisis post-DSM y el psicoanálisis, Eric Laurent. Traducción por Mauricio Rugeles.