A favor de una Psicopatología Clínica

A FAVOR  DE UNA PSICOPATOLOGÍA CLÍNICA

MANIFIESTO DE SÃO JOÃO DEL REI

BRASIL

2 de agosto 2011

Nosotros, miembros del Núcleo de Pesquisa y Extensión en Psicoanálisis de la Universidad Federal de São João del Rey, del Laboratorio Inter-unidades de Teoría Social, Filosofía y Psicoanálisis de la USP, del PSILACS Grupo de Pesquisa “Psicoanálisis y Lazo Social en lo Contemporáneo” del CNPq y del Laboratorio de Psicopatología y Psicoanálisis de la Universidad Federal de Minas Gerais, aprovechamos la ocasión de la próxima publicación del DSM-5 para lanzar nuestro manifiesto en pro de una psicopatología en la que sea contemplado el sujeto. Considerar el sujeto significa: retomar la dimensión clínica de los diagnósticos más allá de un uso exacerbado de la estadística y la restitución del síntoma a una función subjetiva. Acompañamos los manifiestos de Barcelona, Buenos Aires  y  Paris. Nuestro manifiesto se divide en cuatro partes: científica; formación profesional y enseñanza; clínica y política.

1 – Ciencia.

            El DSM  fue responsable de intentar imponer a partir de su tercera versión, en 1980, un cambio en el modo de pensar la psicopatología. Tal acontecimiento, de fuerte impacto político, favoreció el retorno de la psiquiatría biológica al centro de la escena clínica del diagnóstico y tratamiento de los trastornos mentales. La búsqueda de lesiones en el cerebro o de disfunciones bioquímicas volvió, entonces, a ser foco de trabajos e investigaciones,  principalmente en la década del noventa con el edicto del presidente de los Estados Unidos, que la declaró como década del cerebro (Amaral, 2004, p.15). Como corolario, los demás abordajes psicopatológicos fueron reducidos al parámetro de anti-científicos o aún de superados y desactualizados. Como consecuencia, el surgimiento del DSM-III (1980) y sus ediciones subsiguientes, (DSM-III-R 1987;  DSM-IV, 1994 e DSM-IV-TR, 2000), fue saludado por sus promotores como una revolución científica. El psiquiatra Gerard Klerman llega a decir en 1984 que debatir su validez seria un anacronismo, pues este manual habría vencido la batalla científica en relación a los otros sistemas y teorías diagnósticas y psiquiátricas. Esa victoria haría tabla rasa en la historia de la psicopatología por lograr, según sus promotores, superar la falta de acuerdo entre diversos teóricos del campo del sufrimiento psíquico. La falta de acuerdo impediría la comunicación entre los diversos clínicos y perjudicaría el proceso de diagnóstico y el tratamiento a ser ofrecido. Dos principios básicos amparan este manual: transformar la psicopatología en un “descriptivismo” de señales y síntomas; y evitar pronunciarse sobre la etiología de los trastornos mentales. Podemos reducir esos principios a una única proposición: el a-teoricismo. Es un método explícito de investigación e indicado: la estadística.

Más, en primer lugar, ¿cómo puede una revolución científica ser a-teórica? Una revolución científica depende del papel de una teoría; ésta, en oposición a lo que creen los promotores de los DSM’s, no es una mera abstracción, sino un esfuerzo de inteligibilidad, como diría Alexandre Koyré (1991). Si tomamos la línea de argumentación de Thomas Kuhn (2001), una revolución científica implica un cambio de paradigmas en los cuales diversos actores podrían reconocerse en ellos. No obstante, no es lo que tenemos con los DSM’s: ellos no son una unanimidad epistémica, a pesar de su pretensión de hegemonía. Muy al contrario. Y el uso que hacen de la estadística – evaluación de la frecuencia de un síntoma por un período de tiempo – acompaña  su propalado “descriptivismo”. Pero, como dice Gaston Bachelard (1996), el uso de la matemática no es descriptivo, no se reduce a describir como es un fenómeno, sino que lo explica. Los promotores de los DSM’s confunden cuantificación con inteligibilidad científica.

Si situamos la posición de los DSM’s en una perspectiva histórica más amplia, vemos que es  un capítulo más del debate entre los defensores de una etiología biológica (los somaticistas) y los defensores de una etiología psíquica (los “psiquistas”). En esta perspectiva, su a-teorismo cae por tierra, ya que  no trata de la etiología por cuestión de estrategia: si  no consigue demostrar la validez de una etiología biológica, lo que mejor se puede hacer es dejar la cuestión de lado hasta que se consiga una prueba en  esa dirección. Así, tenemos una recusa del debate, por impedir que los defensores de la etiología psíquica se manifiesten. La única realmente válida seria la etiología biológica, aún cuando no esté demostrada. Esa estrategia acompaña el principio del descriptivismo. La consecuencia es un manual que se restringe a catalogar los fenómenos sin la preocupación de saber cómo surgen, por qué surgen, cómo se articulan entre sí, y principalmente: qué función pueden desempeñar esos fenómenos para determinado sujeto. Como tampoco se preocupa por lo que determina la aparición del síntoma y su función para el sujeto, deja de lado la clínica. Esa perspectiva descriptiva cerrada a debates con otras maneras de pensar la psicopatología  e  ignorante de su historia, tiene impactos notables en la enseñanza de  la psicopatología y en la consecuente formación y actuación de profesionales.

2 – Formación de Profesionales y Enseñanza de la Psicopatología.

Los DSM’s no pretenden ser hegemónicos solamente en el campo de la clínica. Desde su cuarta edición (2002, p. 21) pretenden ser un instrumento didáctico para la enseñanza de la psicopatología. Su intromisión en las universidades hace que el  cuadro de la formación profesional sea cada vez más dramático: en vez de una enseñanza real de psicopatología, de su historia y de sus impasses; en vez de una enseñanza que valorice el debate amplio en relación a los modos de proceder al diagnóstico, que posibilitaría la formación de un profesional con espíritu crítico, tenemos: la enseñanza lista en vez de una semiología clínica; en vez de una nosografía, una taxonomía al estilo de la biología del siglo XVIII; y la nosología, por definición, es dejada de lado.

Si los DSM’s tienen la pretensión de ser a-teóricos, la preocupación actual con la enseñanza de psicopatología se convierte en trans-teórica, que es común tanto a psicólogos/psiquiatras fenomenólogos (Moreira, 2002; Serpa, 2007) cuanto a psicoanalistas de diversas filiaciones (Pacelli, 2002; Figueiredo e Tenório, 2002; Iribarry, 2003; Álvarez, 2004).

El a-teoricismo de los promotores de los DSM’s también es cuestionable en lo que concierne a la enseñanza. Si nos remitimos a los factores culturales e histórico-sociales, es necesario recordar las palabras de Roger Olivier Martin (1989) en ocasión de la revisión del DSM-III: es un manual diagnóstico americano. Tanto que en América Latina tenemos La Guía Latinoamericana de Diagnóstico Psiquiátrico (2003), realizado por la Asociación Psiquiátrica de América Latina. Esta Guía acepta los presupuestos clasificatorios del  CID-10 y del DSM-IV. Aunque, por otro lado, es categórico al afirmar que “sin embargo, estos sistemas, a pesar de los enormes esfuerzos de sus creadores, parecieran no ser suficientes para reflejar las maneras idiosincrásicas de experimentar una enfermedad y las necesidades clínicas particulares de la población latino-americana. Debemos reconocer que, aún cuando  la investigación empírica en esta región este emergiendo recientemente, la experiencia diaria de sus clínicos no puede ser ignorada” (2003, p.8). Aún en ese aspecto, Juan Carlos Stagnaro (2007) recuerda que  China tiene su propio sistema diagnóstico y comenta, con tono irónico, que el DSM-IV, con su pretensión de ser mundial y hegemónico deja de lado un billón y medio de personas.

En términos históricos, dicho a-teoricismo se transforma, en la enseñanza de psicopatología, en ignorancia. Muchos de los términos utilizados para definir los síntomas que serán reunidos para formar los síndromes y definir los trastornos, son provenientes de tradiciones teóricas muchas veces antagónicas, como apunta Serpa en un texto amparado en la fenomenología (2007). De este modo, como dice el psicoanalista Stagnaro (2007, p.57), este a-teoricismo es, en verdad un multi-teoricismo. Decir esto es importante para cuestionar la coherencia interna de los DSM’s, además de demostrar la falta que hace, en la enseñanza de psicopatología,  su historia,  sus diversas corrientes y sus calurosos debates. Y confundir conceptos de diversas perspectivas teóricas es, desde un punto de vista pedagógico, difundir aún más la ignorancia, travestida de ciencia.

Si, desde el punto de vista cultural e histórico, tenemos en la  enseñanza pautada por los DSM’s la ignorancia de aspectos importantes, en lo que se refiere a la enseñanza propiamente clínica, vemos que se ignora su propia materia. Pues enseñar psicopatología tan solo en términos de presencia o ausencia de señales y síntomas y su frecuencia, es ignorar el método clínico, además de impedir que se realice una discusión seria sobre lo  normal y lo patológico. Es quedarse apenas en la franja de los fenómenos como si ellos no afectaran un sujeto. Como dice Serpa: “Queremos enseñar una psicopatología que no descarte la subjetividad, y que, en su lugar,  haga de ella su interés primero”. Y hacer de la subjetividad su interés primero nos lleva, necesariamente, a una enseñanza que no ignora la clínica, no ignora los aspectos histórico-sociales y no ignora la historia de la psicopatología. Y, así, podremos formar profesionales con espíritu crítico, que no tengan como herramienta de trabajo solamente la medicación del sujeto y la remisión de los síntomas, y que pueda, de ese modo, tener subsidios para la discusión  de las diversas políticas de salud mental. Pero, para eso, el profesional debe tener una formación propiamente clínica que valorice la observación y la escucha minuciosa del paciente y la construcción del diagnóstico diferencial en psicopatología”.

3 – Clínica y Estadística

            Los DSM’s, en su esfuerzo por ser ciencia, dejan de lado una metodología importante en el trabajo del campo do sufrimiento psíquico: el método clínico. Como dice George Lantéri-Laurano hay nada en la psicopatología que no haya estado antes en la clínica” (1989, p. 18). De este modo, podemos cuestionar el uso de la estadística en un procedimiento diagnóstico. El problema no es con la estadística en sí, ni con la epidemiología. Pero, ¿cómo hacer una buena pesquisa epidemiológica, si el paso anterior -el trabajo diagnóstico que va a tener como referencia lo que está siendo evaluado en términos de población- no está bien delimitado? La estadística -método por excelencia de la epidemiología- trata de poblaciones; un diagnóstico psicopatológico se refiere siempre a un sujeto y a su singularidad sintomática. Entre los dos, un hiato en relación a los asuntos a abarcar y a los métodos.

Michel Foucault (2003) nos muestra como la clínica surge amparada en el método anatomo-clínico de Xavier Bichat. Este método busca pasar de la dimensión fenoménica de  señales y síntomas para lo que Adriano Aguiar Amaral (2004) llama “marcador biológico”. Es propiamente en ese contexto que siempre existe una tensión entre el caso singular y lo general de la teoría. No obstante, es justamente ese marcador biológico lo que no encontramos en la clínica del sufrimiento psíquico. Así, necesitamos encontrar otra referencia en ese lugar: un marcador subjetivo. Un síntoma es una queja de un sujeto. No hay clínica sin esa queja. Sin embargo, en el campo del sufrimiento psíquico, al no tener el marcador biológico, debemos pensar la relación síntoma-sujeto por otra vía: interrogando sobre la función que un síntoma puede desempeñar para este sujeto. El síntoma no es considerado como un déficit; al contrario: es una tentativa de solución, un lazo entre el sujeto y su mundo. Pero también, un sujeto que se queja es un ser hablante, indicando así la dimensión primordial de actuación en el campo del sufrimiento psíquico: el del habla y del lenguaje, como diría Jacques Lacan en 1953.

Sin embargo, cuando consideramos la definición de síntomas como déficits y del sujeto como un trastornado, un desadaptado, tenemos una práctica en que el habla del sujeto se reduce a respuestas a un cuestionario, convirtiéndolo en una cifra para entrar en una estadística o un índice para clasificar genéricamente aquella experiencia singular. En la clínica en la que el sujeto es considerado un ser hablante, se toma en cuenta la historia de su vida, sus modos singulares  para arreglárselas con el otro, aunque esa invención se dé a través del síntoma. De ese modo, el síntoma no es exactamente déficit, sino una función de reparación de una falla estructural de la relación del sujeto con el mundo, en la medida en que esa relación lleva  siempre un hiato entre la relación con la cosa y su representación en el lenguaje.

De ahí que el uso de ese manual en la práctica clínica es un uso no epidemiológico. La consecuencia de un manual que no se ampara en el método clínico y la creación de verdaderas epidemias psíquicas. Tomemos como ejemplos los casos del llamado Trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) y los casos de autismo. Silvia Elena Tendlarz (2008) apunta para datos que demuestran el aumento de 500.000 casos de TDAH diagnosticados en 1987 para 4.400.000 casos diez años después en los Estados Unidos. En lo que se refiere al autismo, en los Estados Unidos tuvimos el aumento del 2.700% desde 1991. Los casos aumentaron de 1 a cada 150 niños para 1 a cada 91. Antes de 1991 la estadística era de 1 a cada 2.500 niños (Junior, 2010). Ese aumento epidémico está directamente ligado al uso de los DSM’s como herramienta única de diagnóstico, a su vertiente cuantificadora de síntomas. De ese proyecto hegemónico del DSM’s tenemos ese impacto sobre la formación de los profesionales. Además de tratarse, muchas veces, de errores diagnósticos –la mera presencia de síntomas no define una patología específica-. Tenemos que interrogarnos sobre a quién interesa tal aumento de trastornos. No solamente de casos, sino también del número de trastornos. Aumento que podemos llamar  impulso medicalizante.

4 – Política y Economía.

El impulso medicalizante de los DSM’s, a partir de su tercera edición, es un proyecto político que pretende someter no solamente los procesos diagnósticos a procedimientos que se dicen objetivos, sino también someter los tratamientos del sufrimiento psíquico a esos mismos procedimientos. O sea, someter el sujeto a una padronización.

Uno de los mecanismos de ese proceso es lo que podemos llamar patologización de la existencia. Ésta se da por medio de transformación de varios aspectos de la vida de un sujeto en trastornos. El resultado es el aumento exponencial de trastornos catalogados en los manuales estadísticos de diagnóstico. A través de las décadas, hubo un aumento de alrededor de 300% de trastornos psiquiátricos proveniente de las revisiones de los DSM’s (CCHRint, 2011). Con el DSM-5 tenemos la propuesta de cambios que no se trata apenas de evaluar la presencia de señales y síntomas, sino de prever y, consecuentemente, prevenir el desarrollo de futuros trastornos.

En Francia, en 2006, ya había el proyecto de evaluar niños de tres años en busca de señales de futuros delincuentes. En relación a eso, dice Gérard Wajcman: “(…) con la medicalización generalizada, ese proyecto instiga la criminalización generalizada de la sociedad. Todos culpables. Si cada inocente es culpado en potencial, cada profesional de la salud y de la educación se transforma en un agente potencial del poder, movilizado a este título, fuera de todo consentimiento, en nombre simplemente de la ciencia” (Wajcman, 2006, nuestra traducción).

Una cuestión, entonces, se impone: ¿un “diagnóstico”, pautado por la presencia de señales y síntomas y apoyada en el régimen de evidencias, que tipo de tratamiento va a  requerir?  ¿Qué noción de cura está implícita ahí sino la de la remisión de los síntomas? Cuestionar  esos fines de la terapéutica que acompaña los manuales es cuestionar también la ética y la política que están ahí en juego.

La preconización de los tratamientos farmacológicos y los de las terapias cognitivo-comportamentales no es gratuita. Al hacer ese lazo entre el diagnóstico, no preocupado por las causas de los fenómenos, con una terapéutica del trastorno, se revela el discurso de fondo: el discurso capitalista. Y vemos allí un eslabón en lo  que el cuestionamiento sobre el lazo social, sobre lo que Freud, hace más de ochenta años llamó  malestar en la civilización (1929), queda de lado en pro del discurso capitalista.

Es decir, no es reciente ni desconocida la relación intrínseca entre los DSM’s y la industria farmacéutica. Hoy tenemos las compañías farmacéuticas como motor de la revisión de los DSM’s. De acuerdo con Lisa Cosgrovea, Sheldon Krimskyb, Manisha Vijayaraghavana, Lisa Schneidera (2006), en relación a la revisión del DSM-III, de los 170 revisores, 56% estaban asociados a uno o más laboratorios farmacéuticos. 100% de los revisores de los trastornos de humor y esquizofrenia, como así también los trastornos psicóticos. La venta de medicamentos para tales trastornos rindió más de 80 billones de dólares por el mundo. Se evidencia, entonces, no solo ese lazo entre el discurso capitalista y los DSM’s, sino también la cuestión ética –o la falta de ella–  una  vez que tenemos laboratorios financiando los “profesionales” responsables por la revisión de los trastornos.

Con el nuevo proyecto de un DSM predictivo, tenemos la expansión de lo que podemos llamar  patologización de la existencia. En que cualquier evento de la vida de un sujeto puede ser considerado un trastorno o un potencial desarreglo. Consecuentemente, debe ser tratado –vía medicación– para la no perturbación del orden público, previniendo el siempre inevitable mal-estar en la civilización a través del control contemporáneo de las poblaciones. Esa patologización de la existencia revela el nuevo imperativo de la psiquiatría estadística actual: todos trastornados. ¡Y si el tratamiento privilegiado se transforma en farmacológico, que gran negocio para la industria farmacéutica! Ejemplos en Brasil apuntan bien para ese fenómeno en las últimas revisiones del DSM. En relación al uso de medicamentos anti-depresivos (Brasil, 2008) contamos con los siguientes números: entre 2005 y 2009, tuvimos el aumento de 44,8% de ventas (de R$647,7 millones para R$ 976,9 millones). En relación al TDAH, tuvimos entre los años 2000 y 2004 el aumento de 1020% de ventas de cajas de metilfenidato. Entre 2004 y 2008 tuvimos otro aumento del orden de 930% (Bordin, 2009). Aumento de ventas indica, a su vez, aumento de casos.

Otro factor que envuelve la patologización de la existencia es que los DSM’s dejan de tener un uso exclusivamente clínico. La consecuencia es que su campo de acción queda mal delimitado. Al final, un campo, para ser considerado propiamente un campo de saber, tiene que delimitar sus contornos. La práctica, que deriva del DSM, no lo hace. Pretende ser utilizado tanto por psiquiatras como por abogados, enfermeros etc. Además de ser utilizado por profesionales clínicos y no clínicos, y  pasa a ser utilizado en tribunales, escuelas, organizaciones, instituciones, etc.

            Y, si muchas veces su uso es reivindicado en nombre de una mejor gestión de la salud pública, debemos estar atentos a los riesgos que un  mal diagnóstico puede implicar no solamente para los sujetos, sino también para las finanzas públicas. Sobre esos riesgos, prestemos atención a las palabras de un psiquiatra importante en esa cuestión. Nadie menos que Allen Frances, Presidente de la Cuarta Revisión del DSM, en entrevista a Gary Greenberg (2011): “Nosotros (psiquiatras responsables por el DSM-IV) cometemos errores que conducen a consecuencias terribles (…) a la extensión del trastorno bipolar para niños, propuesta en el DSM-IV, llevó a un aumento de aproximadamente 40% de los diagnósticos del trastorno, aunque esos  niños no hayan tenido un  episodio maníaco y eran demasiado jóvenes para demostrar el padrón de cambio de humor asociado al trastorno. Y la prescripción de anti-psicóticos para esos niños también aumentó, aunque  muchos de los efectos de estas drogas sobre el cerebro en desarrollo no son bien comprendidos, sino que pueden causar obesidad y diabetes”. Frances cree que este “modismo bipolar” no habría ocurrido si el comité de organización del DSM-IV no hubiese rechazado el movimiento para limitar el diagnóstico de trastorno bipolar solamente para adultos. En suma, ¿cómo podemos fiarnos de un sistema diagnóstico cuya ambición es vender más medicamentos, limitar otras estrategias de tratamiento y que comete errores que son dañinos para  sujetos y gobiernos? ¿Un sistema que no  critica sus propias aporías? (Agrego aquí una explicación necesaria: Aporía es un término de la Filosofía que indica “Dificultad lógica insuperable de un razonamiento o de su conclusión. Ejemplo, Zenón de Elea propuso varias aporías en defensa de las tesis de Parménides contra el movimiento).

De este modo defendemos una psicopatología que:

● Tenga como referencia más importante el sujeto y sus modos singulares de  arreglárselas con el síntoma y con el mundo que lo circunda;

●  Una psicopatología que se sitúe enteramente en la clínica, pues este es su método por excelencia;

●  Una psicopatología que conozca su historia, sus corrientes, sus controversias e sus diferencias socio-históricas.

● Que, por consecuencia, posibilite una enseñanza y  una formación críticos de profesionales del sufrimiento psíquico;

● Que no esté sometida a los lucros da industria farmacéutica, aunque tenga por política la “economía” subjetiva del síntoma;

●  Que no esté amparada en un ideal imaginario de ciencia sino en   una ciencia moderna, cuya matemática incluya un esfuerzo de demostración de imposibilidades lógicas, antes que a la afirmación de sistemas totales cerrados;

●  Que no promueva la patologización de la existencia, la ilusión  de la prevención y la padronización de los sujetos.

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