The Economist (DSM-5 18 de mayo 2013)

The Economist

18 de mayo 2013

El Manual de diagnóstico más reciente de la Asociación Psiquiátrica Americana sigue siendo un intento imperfecto de categorizar las enfermedades mentales

http://www.economist.com/news/science-and-technology/21578024-american-psychiatric-associations-latest-diagnostic-manual-remains-flawed?fsrc=rss%7Csct

Un libro con el título “Manual de Estadísticas y Diagnóstico de los Trastornos Mentales, quinta edición” no suena destinado a ser un éxito de ventas, particularmente a US$199 el ejemplar. Pero, el DSM-5, como se conoce para abreviar, es casi seguro que se convierta en uno. Su predecesor, el DSM-IV, que fue publicado en 1994, ha vendido más de 1 millón de copias. DSM-5, que se pondrá a la venta el 22 de mayo 2013, es probable que al menos llegue al millón de copias.

La razón es que la serie DSM, que es publicada por la American Psychiatric Association (APA), se ha convertido en el estándar global para la descripción de la enfermedad mental. De hecho, el DSM es tratado por muchas personas cada vez menos como un manual médico, y más como la Sagrada Escritura. Las aseguradoras lo usan para decidir si cubren o no dolencias. Con diagnósticos basados en el DSM se determina si las personas obtienen servicios especiales en la escuela; o si califican para beneficios por incapacidad; o si son estigmatizadas en sus carreras; incluso si son capaces de adoptar a niños.

Los médicos, pacientes, las compañías farmacéuticas y las aseguradoras han estado todos esperando la última edición de lo que se conoce como la Biblia de la psiquiatría.

El fin del DSM es establecer criterios para la identificación de trastornos mentales. Esto va a hacer los diagnósticos más confiables: un objetivo loable. Para ello, más de 1.500 expertos han pasado más de una década trabajando. Sin embargo, al hacerlo, han logrado aumentar en vez de disminuir las críticas que aseveran que el DSM se ha convertido en un monstruo. A los ojos de muchos críticos es un vehículo para diagnósticos equivocados, sobrediagnóstico, la medicalización del comportamiento normal y la prescripción de un gran número de medicamentos innecesarios.

El DSM, cuya primera versión fue publicada en 1952, siempre ha suscitado controversia. Esa versión y la segunda edición, publicada en 1968, se basó en la premisa de que la enfermedad mental es una respuesta neurótica a la experiencia del paciente y el medio ambiente. Personas con los mismos síntomas por lo tanto podrían recibir salvajemente diferentes diagnósticos. Diversas interpretaciones de la experiencia y el medio ambiente también significan diagnóstico afectados por diferencias culturales. En 1971 Robert Kendell demostró que, enfrentados con los mismos pacientes, los psiquiatras americanos tenían muchas más probabilidades de diagnosticarlos como esquizofrénicos que sus colegas británicos.

El tercer DSM, publicado en 1980, introdujo un nuevo enfoque, también siguió en el cuarto en 1994. DSM-III reconoció que los psiquiatras tenían una mala comprensión de la causa fisiológica de la enfermedad mental. En cambio los síntomas específicos observados se convirtieron en los criterios de diagnóstico, y grupos de ellas, conocida como síndromes, que parecen convivir en pacientes individuales fueron dados como etiquetas. La esperanza era que los marcadores biológicos de estos síndromes se descubrieran a medida que aumentaba la comprensión fisiológica.

Se trataba de un enfoque razonable en principio. En la práctica, sin embargo, las líneas dividiendo diferentes trastornos son borrosas. Los síntomas que se utilizan para definirlos a menudo no se agrupan cuidadosamente de manera que ésos síndromes sean verdaderos, y la evidencia estadística de su existencia a veces es escasa. En la mayoría de los casos, la esperanza  de encontrar marcadores biológicos específicos se han desvanecido y ha enturbiado más las aguas, en lugar de aclararlas.

Los aludes de barro más grandes proceden de la exploración del cerebro y la genética. La mayoría psiquiatras, incluso los escépticos del enfoque de DSM, aceptaría la idea de que cosas como el autismo, la depresión y la esquizofrenia son diferentes entre sí.

Sin embargo, un estudio publicado este año por un grupo llamado el Consorcio de la Psiquiátrica Genómica, que ha buscado enlaces entre las variaciones genéticas y trastornos psiquiátricos en decenas de miles de pacientes, ha encontrado que las variaciones en los cuatro lugares son comunes a personas diagnosticadas, con criterios de DSM tan diversos como, Desorden de Déficit de Atención e Hiperactividad (ADHD), Autismo, Trastorno Bipolar, Depresión y Esquizofrenia.

Asimismo, una serie de documentos en la última década han demostrado similar activación anormal de la parte del cerebro llamado la Amígdala en personas diagnosticadas con depresión, ansiedad y trastorno de estrés postraumático.

Estos resultados sugieren que el enfoque del DSM para incluir a los pacientes en los silos de diagnósticos es cuestionable. Como Dan Blazer de Duke University, quien se desempeñó en el grupo de trabajo del DSM-5, dice, “nosotros estamos básicamente dibujando líneas artificiales y el cuerpo y la mente no funcionan así“.

El nuevo DSM aspira a incluir criterios objetivos en su manual. Pero, también se trata de una chatarra de líneas sin sentido, que se consideran estrictas entre ciertos trastornos. Tiene, por ejemplo, cuatro diagnósticos juntos que antes estaban troceados y separados, incluyendo autismo y síndrome de Asperger, en un trastorno de gravedad variable, conocido como “trastorno del espectro autista”.

En este sentido, sigue la práctica clínica, con la idea de un espectro autista que existe desde hace mucho tiempo. Y la verdad lamentable es que aún es demasiado pronto para usar marcadores biológicos como criterios para el diagnóstico. “El cerebro humano es lo más increíblemente complejo en el universo“, dice Allen Frances, que dirigió el desarrollo del DSM-IV. “No cede sus secretos fácilmente“.

Peor aún, sostiene el Dr. Frances, DSM-5 no ha parado el aumento en el número de condiciones mentales supuestamente reconocibles y renombrables, muchos de los cuales se anexan a cosas de la psiquiatría que al hombre de la calle le parece un comportamiento normal, aunque no siempre deseable.

Los niños ahora, por ejemplo, pueden ser diagnosticados con “Mood Disruptive Dysregulation Disorder” — lo que solía conocerse como rabietas.

Versiones pasadas del DSM estipulan que los eventos de luto por una muerte no deben clasificarse como trastornos. DSM-5 desecha esta “exclusión de duelo”.

También incluye un nuevo desorden de atracones, definido como comer en exceso por lo menos una vez por semana durante los tres meses anteriores. Tal diagnosis cubre millones de estadounidenses, hala la cuerda en personas que no se consideraban ni remotamente que eran enfermos mentales. El DSM-5, después de un debate entre quienes lo armaron, tiene un diagnóstico de adicción al juego por Internet un desorden formal. Pero recomienda más investigación en esa “condición”.

Pena. Indulgencia. Hábitos poco saludables. Todo lo que aparezca, pueden ser clasificados como enajenación mental y asimilados. Y resulta que los conjuntos de síntomas descritos por el DSM suelen ser comunes. Se ha diagnosticado más de un niño americano de diez, con la definición del DSM, TDAH, y cerca de dos tercios de los pacientes diagnosticados hasta ahora se les prescriben medicamentos.

Este sobre-diagnóstico y sobre-tratamiento que es la principal crítica al DSM — o, mejor dicho, del poder que ejerce en la profesión psiquiátrica. Ese poder, sin embargo, podría estar disminuyendo a partir del DSM-5.

Crítica literal

Las categorías del DSM utilizadas en la investigación pudieran no seguir siendo utilizadas. Pues eso está cambiando. Otras áreas de la medicina, cáncer en particular, han sido transformadas por el mejor entendimiento de los controladores biológicos de la enfermedad. El Instituto Nacional de Salud Mental de América (NIMH) también espera transformar a la psiquiatría. El NIMH pretende utilizar la genética, la proyección de imagen y ciencia cognitiva para crear nuevos criterios diagnósticos. Thomas Insel, Director del NIMH, específicamente ha pedido enfáticamente a los  investigadores a no limitarse por las reglas estrictas del DSM-5. “Acatar categorías DSM puede retrasar a los científicos para la comprensión de las causas subyacentes de la enfermedad”.

Pruebas objetivas de laboratorio para las enfermedades mentales siguen estando muy lejos. La APA dice que el DSM-5 se actualizará continuamente para responder a nuevos descubrimientos.

Por ahora, sin embargo, el tratamiento de pacientes se guiará por el manual imperfecto. “El DSM es puramente un producto del estado de nuestro conocimiento en este momento,”, dice Jeffrey Lieberman, Presidente del Departamento de Psiquiatría de la Universidad de Columbia y presidente electo de la APA. “El estado de nuestro conocimiento no es completo“.

Publicado en GUIA DOMINICANA (GEDI-I)

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