Terapia Familiar: Modelos y Tecnicas (Dra. Tibisay Olivero)

Terapia Familiar Modelos y Técnicas

Por: Dra. Tibisay Olivero

Bachelor of Education (1981); Master of Orientation & Sexology (1995); Doctor of Science in Counseling Psychology, Tecana American University (2006).

Al concebir el siguiente pensamiento “la técnica debe estar de acuerdo al paciente… Y no el paciente a la medida de la técnica” se responde el autor (Sánchez y Gutiérrez) que el tratamiento a las familias se obtendrá mediante la experiencia y la conscripción global de los diferentes modelos existentes en la terapia familiar, por lo que todos y cada uno de ellos tienen su validez terapéutica así como sus limitaciones en la praxis, de acuerdo con la familia, el problema a tratar y el terapeuta.

En este trabajo el autor denota que convergen muchas de las investigaciones modernas orientadas hacia las relaciones interpersonales, cuyos hallazgos han demostrado de manera convincente el estrecho vínculo existente entre síntomas y situación, entre curación y cambio a partir de lo cual se formulan tres observaciones fundamentales:

La vida de los grupos se rige por leyes propias y con cambios cíclicos, en los cuales es preciso modificar el paradigma terapéutico.

Coinciden con estos momentos de evolución la combinación de un particular tipo de movimiento de la familia (que trata de recuperar su equilibrio haciendo converger el conjunto de sus tensiones sobre uno u otro más de sus miembros) y un tipo particular de intervención del exterior.

Considerado desde otro punto de vista, el concepto de “enfermedad” debe reformularse al momento de aplicarse a la terapia familiar, pudiendo hablarse de perturbaciones emotivas, características de las diversas etapas de crecimiento de las familias, que deberán estudiarse como periodos críticos circunscritos al crecimiento interior, agravados por la tensión de quien los padece. Se evitara así que estas perturbaciones se conviertan en crónicas, reforzadas por el diagnóstico fatalista que se otorga en el pasado.

Muchos síntomas que se analizan dentro del contexto comunicativo del paciente adquieren de inmediato un significado relativamente simple.

Cuando las familias pasan por etapas de crisis o crecimiento y solicitan ayuda, generalmente es porque:

Alguno de los miembros tiene problemas

Nadie tiene problemas, pero las cosas no van como deberían

Según el parecer de uno de los miembros, todos los demás tienen problemas.

La terapia familiar tendrá entonces la finalidad de modificar la situación relacional del grupo familiar respecto del problema específico, resumido en el paciente identificado, así como la adquisición de la conciencia para evidenciar la situación estructural denunciada por las contradicciones manifiestas en la vida familiar.

En palabras más simples, la terapia familiar debe entenderse como una búsqueda, en la que el terapeuta no hace más que subrayar sus exigencias y cuidar su ejecución.

TEORÍA DE LOS SISTEMAS Y LA CIBERNÉTICA EN LA TERAPIA FAMILIAR

Hoy en día, a todos los elementos y disciplinas de la ciencia, es necesario aplicarles muchas variables de categorías, interacción, transición, organización etc. ya que la percepción no se ve desde el punto de vista positivista, es decir, de cosas reales, sino como una aproximación a la verdad o a la realidad, pues esta no es desde el punto de vista del observador que del observado, si se parte de la premisa que la realidad es relativa respecto de cada observador, dependiendo de una infinidad de factores que interfieren en la verdad y la realidad de cada uno de nosotros, como son la idiosincrasia, la educación, la cultura y el lenguaje.

La teoría de los sistemas aplicada a la terapia familiar nos permite una nueva concepción de los problemas, del comportamiento y de sus relaciones, esta nueva concepción de sistemas se basa en el siguiente postulado: “el pensamiento contextual y la organización sistémica circular, esto es, la conducta de un miembro de la familia afecta o está relacionada con el número de miembros de la familia” contrastando con el pensamiento lineal y mecanicista.

El modelo sistémico o contextual determina el comportamiento como resultado de múltiples causas, su significado dependerá de esta multiplicidad de factores, que no necesariamente serían vistos como patológicos, ya que hay una forma infinita de comportamientos y de conductas. Para los sistemas no hay ni existe la familia normal, cada familia tiene el derecho y la libertad de vivir su propia verdad y razón de vida, también debemos aceptar esto y no encasillar a una persona en un patrón rígido de patologías. Los pacientes que nos consultan son personas con problemas y esto es lo que debemos ver, sin ir más allá de este encuadre, el problema surgiría al interrelacionarse con su contexto familiar, social, laboral, político y económico; el objetivo será finalmente hacer más funcional o ligera la problemática de este paciente, así como la relación con su contexto.

Los principios básicos de la teoría de los sistemas en la terapia familiar son: 

Todo sistema familiar es una unidad organizada a través de sus reglas propias, donde los elementos de organización son necesariamente independientes.

La estructura sistémica familiar está formada por subsistemas. Dentro de cualquier sistema familiar existen jerarquías, estas delimitan los subsistemas, sus obligaciones y responsabilidades, los que generalmente están determinados por las generaciones, la edad, el género y la función. Los límites son los que delimiten las jerarquías y su funcionalidad.

Los patrones que rigen el sistema familiar son circulares y no lineales, esto es, la familia se ve como un sistema de retroalimentación donde el comportamiento de A es consecuencia e influye en el comportamiento de B, C, D, etc. por tanto se deberá ver en la terapia familiar el comportamiento de A, B, C, D y además para determinar el patrón contextual no solo de A sino de todo el sistema familia.

Retomando a Minuchin en este principio contextual, el enfatiza que la patología no se encuentra en el paciente identificado, este es quien manifiesta los síntomas pero la patología se encuentra en la estructura familiar.

Los sistemas familiares mantienen su estabilidad por el mecanismo de homeostasis. La homeostasis en el sistema familiar es la búsqueda innata de la media después de una desviación.

La evolución y los cambios son inherentes en los sistemas abiertos. Entre los sistemas abiertos vivientes, la familia es uno de los más dinámicos ya que todos y cada uno de los subsistemas interactúan ante un mundo lleno de estímulos y cambios continuos. La familia del año 2000 y años subsecuentes se diferencia mucho de la familia de principios de siglo, así como sus miembros, así como la estructura del mundo es cambiante como debería serlo la estructura familiar.

EPISTEMOLOGÍA CIBERNÉTICA

El acto básico de la epistemología es crear la diferencia entre una pauta y otra, lo importarte es que el mundo pueda percibirse de diferentes maneras, según las distinciones que uno establezca la visión más totalizadora de la cibernética es enfocar la organización circular en lugar de una lineal.

El aporte histórico de la terapia familiar consistió en brindar una manera diferente de percibir distinciones, estableciendo el síntoma de la familia y no del individuo. Para el terapeuta representa que el método mediante el cual los datos son captados y diagnosticados, es una forma de construir y mantener el contexto terapéutico. En otras palabras, el contexto y las preguntas del terapeuta contribuyen a crear la “realidad” del problema que trata.

La epistemología cibernética pertenece a la ciencia de la pauta y la organización. En la cibernética cualquier “idea” o “pensamiento” es real como decían Lewis y Carrel.

La cibernética comenzó por estar íntimamente ligada a la física, pero no depende de las leyes físicas de la energía o de lo material. La cibernética se ocupa de todas la formas de conducta; posee sus propios fundamentos. La cibernética permite redescubrir la mente humana.

Así, las primeras épocas de la terapia familiar con enfoque sistémico deben sus orígenes a la cibernética. El grupo del MRI (Mental Research Institute) describe a la familia no solo como un sistema de partes interrelacionada, sino también como un sistema cibernético que se gobierna así mismo por medio de la retroalimentación.

Los postulados teóricos de esta cibernética son de acuerdo con Keeney (1985):

Circularidad. Se refiere a la repetición en la interacción de las partes de un sistema que actúan como un todo.

Estructura. Se refiere a la totalidad de las relaciones que existen dentro de un sistema abierto, la estructura podrá cambiar o permanecer estática.

Sistemas abiertos. Cuando existe un intercambio de estímulos con el ambiente, sistemas vivos.

Sistemas cerrados. Por lo general, sistema no biológicos.

Retroalimentación. Recurso propio de los sistemas para vigilar su autorregulación a los estímulos externos que sirven de aprendizaje.

CIBERNÉTICA DE SEGUNDO ORDEN DE LOS SISTEMAS OBSERVANTES

En este modelo el terapeuta familiar no es una gente que opera cambios en la familia, sino que es un receptor de la realidad de la familia a través del significado de ésta. Durante el proceso terapéutico el terapeuta solamente introduce diferencias significativas donde puedan surgir nuevas perspectivas compartidas, para lograr el objetivo terapéutico…

El terapeuta tratará de insertarse en una forma sutil al mundo de la familia. El modelo terapéutico que se deriva de la cibernética de segundo orden es neutral, minimista sin jerarquías de respetuosas aportaciones, ni desequilibrio por parte del terapeuta… La sesión de terapia se convierte en una amena conversación que intenta disminuir la angustia de todos o de algunos de los participantes; se intercambian diálogos respecto del problema presentado para que se obtengan más perspectivas, puntos de vista alternativos, con el fin de que la propia familia solucione sus propios problemas.

Los descubrimientos y los cambios que resulten del proceso terapéutico son logros de la familia consultante, con el fruto de sus propios esfuerzos y cohesiones. La relación constructivista del terapeuta y sus paradigmas puede describirse, a su vez, como una variante entre niveles de primero y segundo orden cibernético.

MODELOS PRECURSORES DE LA TERAPIA FAMILIAR

TEORÍA PSICOANALÍTICA

No podemos negar que la teoría psicoanalítica ha marcado los conceptos básicos y definitivos de la conducta humana tanto en su conceptuación teórica como en la comprensión de los fenómenos de la personalidad, en el contexto teórico y terapéutico. Los terapeutas psicoanalíticos han llevado gran ventaja como introductores del estudio de la pareja. La familia y sus conflictos mucho antes que cualquier otra teoría se haya enfocado en este campo.

En la terapia psicoanalítica familiar, la esencia de la teoría consiste en poder reconocer e interpretar los impulsos inconscientes y sus defensas contra éstos, así como su relación con el principio de las relaciones objetales.

TÉCNICAS TERAPÉUTICAS PARA LA TERAPIA FAMILIAR

Sus técnicas son relativamente simples, no fáciles pero sí simples. Existen cuatro técnicas básicas: escuchar, empatía, interpretar y mantener la neutralidad analítica.

En la técnica de escuchar, el terapeuta no confronta ni dirige, sólo permite que la familia se sumerja en su experiencia. Cuando interviene, expresa comprensión, soporte y realiza interpretaciones. Su mayor labor consiste en escuchar. Antes de tratar de hacer un cambio en la familia, deberá cuestionar su comprensión de ellos, lo que comprende claramente por sus conocimientos de la personalidad y de sus comportamientos. Los terapeutas no psicoanalíticos, enfocan su evaluación en la comunicación y en la interacción; para los psicoanalíticos, éstas sólo reducen su campo de acción.

La mayoría de los terapeutas psicoanalíticos prefieren trabajar con familias de un nivel alto de verbalización ya que son enseñados a la “libre asociación de ideas” esto es, expresar sus sentimientos e ideas en forma espontánea, lo cual proporciona material de análisis y permite a los interlocutores comunicarse más libremente.

En conclusión la terapia familiar psicoanalítica fue la pionera en el tratamiento de familias, aportó su marco conceptual de donde evolucionan la mayoría de los marcos teóricos actuales hacia el modelo sistémico, siendo su resultado una combinación ecléctica de los conceptos psicoanalíticos.

TEORÍA COGNITIVA

La terapia cognitiva familiar tiene sus raíces en la práctica individual (Beck, Rush, Emery y Shaw, 1979; Ellis, 1962) que posteriormente fue aplicada al tratamiento de familias.

La investigación y la practica han demostrado que las intervenciones con el enfoque conductual han tenido gran éxito con parejas y familias que presentan gran variedad de problemas. No puede negarse la importancia que tienen los factores cognitivos en la interacción de cada relación, así como los cambios de conducta durante el proceso y adaptación. Barton y Alexander (1977) proponen que las conductas de cada uno de los miembros de la familia respecto del otro solo cambiaran si cambia el concepto personal de cómo se ve cada uno.

El contenido de las percepciones de cada integrante de una familia y sus interacciones con los otros miembros de ésta, afectan no solo la calidad y la intensidad emocional de algunos de ellos sino también de toda la familia, ya que las emociones individuales están ligadas directamente a percepciones particulares que la persona ha acumulado durante los eventos de su vida, por lo general, en la interacción con otros. La depresión tiene la tendencia de asociarse a la percepción de que se ha perdido algo significativo. El engaño de alguien importante, la agresión, la privación, la devaluación de nuestra autoestima etc., causan alteración, daño, ansiedad; como consecuencia, la percepción de cada uno de los miembros de la familia, sus cogniciones individuales, serán primordiales para la integración de los demás.

La terapia emocional emotiva de Ellis (1962) nos dice que no importa tanto los hechos que están involucrados en una determinada situación, sino la manera de evaluar cada evento como positivo o negativo, esto último determinará la respuesta emocional.

El modelo propone que al haber demasiada agresión y, por tanto un comportamiento disfuncional, se produce la falta de percepción y comprensión de los eventos. La función del terapeuta familiar cognitivo será proveer de nueva información a todos y cada uno de los miembros de la familia, con el fin de cambiar ideas estereotipadas de cada uno y llevarlos a otro estado cognitivo. En la terapia familiar se deberán reforzar los cambios cognitivos para que realmente sean aprendidos y realizados, para que se mantengan en forma estable, y así la familia obtenga una nueva realidad.

EL MODELO COGNITIVO COMO MEDIADOR DE LAS RELACIONES FAMILIARES

Al aplicar el modelo cognitivo a las relaciones de pareja, éste quizás se amplíe para poder comprender mejor las relaciones familiares. Cuando otro miembro (hijo) se adhiere a la relación de la pareja o díada, el número de eventos y sucesos internos y externos se incrementa, también el número de cogniciones de los cónyuges, presentándose por lo menos tres eventos externos para cada uno:

La nueva conducta de cada cónyuge para con el hijo.

Las reacciones combinadas de la díada hacia el hijo.

Las observaciones que hace un miembro de la díada, con relación a otro miembro de la familia.

Por lo menos cuatro clases de cognición pueden presentarse, cuando los miembros de la familia interactúan uno con el otro:

La cognición que tiene cada uno de sí mismo.

La cognición que tiene cada uno de sí mismo en relación con cada miembro de la familia.

La cognición que cada miembro de la familia tiene con relación a los subgrupos de otras familias.

El conocimiento de las relaciones familiares por parte del terapeuta se utiliza como referencia para que los miembros valoren la calidad de vida de su familia. Los más apropiados serán aquellos que se integren a sus roles y sus funciones en la dinámica familiar. La relación familiar representa e involucra el comportamiento de independencia mutua e intercambios, tomando en cuenta “los costos y beneficios”.

MODELO ESTRATÉGICO

El modelo estratégico en la terapia familiar se deriva de las teorías de Milton Ericsson. El primer objetivo de este modelo es que el terapeuta establezca una estrategia para resolver el problema que plantea la familia con objetivos muy claros y específicos. La tarea del terapeuta será la de diseñar una intervención de acuerdo con la situación social del cliente, por tanto, esta aproximación se interesa más en técnicas que en teorías.

El énfasis de estas teorías radica en la idiosincrasia de la familia sin etiquetar las conductas como patológicas. Hay una cantidad de maneras de vivir, así como muchas y diferentes clases de individuos. El modelo se desarrolla bajo estas premisas.

El objetivo de este modelo es ayudar a los pacientes a superar las crisis que presentan, sin más aspiraciones, sin tratar de modificar la psicodinámica ni la estructura familiar.

En la terapia estratégica la primera tarea será “definir el problema presente de manera que se pueda resolver”. La intervención terapéutica generalmente toma la dirección hacia lo que la familia debe hacer, fuera y durante las sesiones. La dirección es en la terapia estratégica lo que la interpretación es en el psicoanálisis…

Cuando las características del problema (Ej., dolor de cabeza) son presentadas por la familia como una conducta involuntaria, el terapeuta pensará que son voluntarias y que están bajo el control del paciente, excepto las enfermedades orgánicas…

Las familias sintomáticas tratan de aparentar debilidad, sin poder cambiarlo. Sin embargo, esta es una oportunidad para hacerles notar que sus vidas están limitadas y dominadas por una fuente de poder que las mantiene en un status de debilidad y de síntomas. El terapeuta deberá pensar en dimensión de poder o debilidad para idear su redistribución, así como también la responsabilidad que va ligada a ésta y establecer la estrategia para el cambio.

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

El terapeuta deberá compartir valores con la familia, aunque una sociedad cambiante presenta constantemente nuevos problemas. El terapeuta trabaja siempre el conflicto presente; ellos distinguen cuatro dimensiones de la interacción familiar que corresponden a diferentes etapas del desarrollo emocional de las familias.

DOMINAR Y CONTROLAR

Esta dimensión involucra a las personas, para tener control y poder sobre sus vidas. El objetivo terapéutico será involucrar el concepto de dominancia y control, con el de protector y orientador, conceptuándolo de una manera más sana. Además cambiar los beneficios, no como algo compensatorio de una conducta, sino por desinterés.

SER AMADO

Esta segunda dimensión involucra las dificultades que produce el deseo. El deseo de ser querido y aceptado es por lo general una conducta innata en todos los humanos, si esta conducta se presenta, la persona trae consigo las mejores cualidades. Por el contrario, si esta no se da, puede originar hostilidad y odio.

Redistribuir la armonía y el amor entre la familia, propiciar el deseo de protección y unión entre ellos, desarrollar los lazos emocionales entre los miembros de la familia, enfatizando estos sentimientos, serán los objetivos a seguir, los cuales pueden conseguirse a través de:

Prescribir el síntoma

Prescribir actos simbólicos

Prescribir un síntoma inexistente

AMAR Y PROTEGER A LOS OTROS

El deseo de querer y proteger a otros es el más alto grado de comprensión, devoción, generosidad y atención; lo que también puede ir acompañado de posesión y dominación.

ARREPENTIRSE Y OLVIDAR

Esta cuarta dimensión es la más importante entre los miembros de la familia cuando se han ofendido o violentado y la atmósfera se convierte en pesada, tensa, aislada, desintegrada, incomunicada y rencorosa.

Los objetivos terapéuticos serán:

Crear un contexto positivo

Encontrar protectores

Comprensión y unidad

El centro de terapia breve del MRI establece seis etapas para la aplicación del modelo estratégico:

Introducir a la familia en el escenario del tratamiento

Definir el problema

Determinar el comportamiento que mantiene el problema

Establecer los objetivos del tratamiento

Tratar y establecer conductas de interacción

Finalizar la intervención

MODELO ESTRUCTURAL

Los terapeutas estructurales familiares reconocen explícitamente la transacción del ciclo de vida de la familia, como causante de la defunción, estos cambios son evolutivos y pueden desajustar la estabilidad familiar.

Los terapeutas familiares estructurales enfatizan la distribución del poder y la flexibilidad en las familias. Es un modelo que maneja la jerarquía, donde los mayores tienen mayor estatus. Los miembros de la familia se agrupan en subsistemas según su posición en la familia, pero cualquiera que sea la configuración en un momento dado, deberán existir límites claros y bien definidos entre los miembros de la familia. Alianzas y coaliciones se reconocen como realidades de la familia.

El objetivo de la terapia familiar estructural es reestructurar el sistema en la medida en que la familia lo permita o lo resista, para funcionar de manera más efectiva o funcional, competente y cooperativa…

TÉCNICAS TERAPÉUTICAS

Minuchin cree que el gran secreto de las técnicas estructurales debe ser especificado y enseñado a cada terapeuta familiar y las técnicas a aplicarse son:

1. Acercamiento o incorporarse a la familia (joining)

a. posición cercana. En este nivel el terapeuta puede llegar afiliarse a los miembros de la familia, inclusive hacer una coalición con alguno de ellos

b. posición media. El terapeuta interviene a la familia en una posición neutral, escuchándola y ayudándola a hablar, entrando y saliendo del sistema familiar

c. posición alejada. El terapeuta no participa

2. Mapa de la estructura familiar o “familiograma”

3. Técnicas de intervención 

 TEORÍA DE LA COMUNICACIÓN

El modelo de la comunicación fue precursor en la terapia familiar, durante los decenios de 1950-1979, los pioneros de este modelo fueron los miembros del estudio del modelo de la comunicación de la esquizofrenia, desarrollada por Don D. Jackson Haley.

Los terapeutas de la comunicación del MRI adoptaron, de la cibernética de primer orden, el concepto de “caja negra” para el trabajo con las familias.

Este modelo se concentra únicamente en las entradas y salidas de la comunicación, sin importar lo que suceda dentro del individuo (esto no significa que lo ignoren, sino que le dan poca importancia).

El punto de vista del MRI era que en una familia que funcionaba adecuadamente, los problemas persistían, pero no paralizarían la dinámica familiar, es entonces cuando se desarrollo la idea de que estas familias debían trabajar en resolver sus problemas por medio de discusiones bien argumentadas, en las que los miembros procurasen mantener un balance entre la autonomía la dependencia hacia los demás.

El MRI promueve que por medio de las interacciones de calidad entre los miembros de la familia, es posible resolver los conflictos que existen entre ellos, los que a su vez fueron creados debido a la persistencia de buscar una solución o de encontrar una evidencia de resolver sus problemas, misma que logra funcionar.

Con el fin de resolver eficazmente los problemas de una familia, el MRI establece algunos principios terapéuticos; tales como (Bateson y Ruesch, 1984):

Tomar nota del contexto en el que se evaluó la problemática familiar y en el que se va a dirigir la terapia.

Poner atención en los aspectos tanto promotores como no promotores de un buen funcionamiento familiar, en especial durante la valoración.

Basar la terapia en la remoción o disminución de los síntomas problemáticos.

Brindar orientación a la persona que está conduciendo el tratamiento, para mantener un balance entre los pacientes y el terapeuta mismo.

Bodin menciona que es importante observar a la familia interactuar con todos sus miembros, ya que si se trata a cada uno por separado, solamente tendrá un punto de vista individual de la problemática y no una visión integral en la que pueda notar quién establece los turnos, selecciona el tema a discutir, etc. Al respecto, el MRI propone la “Técnica de diferencias desconocidas”, en la que se requiere que los integrantes de la familia expresen su punto de vista particular de una lista determinada de aspectos a evaluar de los demás miembros.

Los especialistas del MRI establecieron que deberían ayudar a resolver problemas que, usualmente, son situaciones o dificultades que se presentan dentro de interacciones entre personas, tanto al interior de una familia como a nivel individual. Proponen que los objetivos deben ser razonables, claros y a corto plazo para que el paciente experimente éxito cada vez que se logra un cambio, por pequeño que sea, ya que si los objetivos son a largo plazo los pacientes llegan a frustrarse debido a que no ven logros de manera frecuente y regular.

La estructuración del tratamiento debe incluir una combinación de terapia individual más terapia familiar, siempre que se considere necesario que un individuo desahogue sus conflictos y rencores hacia los miembros restantes de la familia, por temor de que pueda dificultar el proceso terapéutico familiar.

TERAPIA BREVE DEL MRI

La terapia breve puede aplicarse a individuos, parejas y a familias, y está basada en considerar las quejas de los clientes como el problema a tratar. Trasciende al modelo anterior según el cual los problemas se basan en la dinámica y la comunicación. Ahora, la terapia breve del MRI asume que lo que se trata en terapia es el comportamiento, específicamente la problemática de los pacientes, la dinámica de interacción con los demás, como son la familia, los amigos, los compañeros de trabajo, etc.

NUEVOS MODELOS DE LA TERAPIA FAMILIAR: POSTMODERNISMO

El postmodernismo es una nueva forma de percibir la ética y la estética, con una inédita ecologización que retorna hacia lo natural. Este nuevo mundo se hace patente por la materia y la manera de vestir, alimentarse, convivir, educar, percibir, disfrutar, producir y consumir. En él, la naturaleza y el hombre ya no son objeto de explotación, sino que se respetan y son compañeros. Es el parteaguas de una crisis profunda, así como el abrazo que ofrece el calor de nuevas orientaciones. Es el desplazamiento de la modernidad, la proclamación de “lo de adentro” y no “lo de arriba”.

Publicado en Psicología y Psiquiatría

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