Sobre la pregunta de José De León: ¿Es la Psiquiatría una Ciencia?

Visión de un residente español de la psiquiatría del siglo XXI

A Spanish resident’s vision of 21 st century psychiatry

Marina Fábrega a, Ana Pérez a, Daniel Ilzarbe a, Laura Nuño a, Sara Mansilla a, Lucila Barbosa b, Miquel Bioque cd, 

a Servicio de Psiquiatría y Psicología, Instituto Clínic de Neurociencias, Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España
b Hospital Provincial del Centenario, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Rosario, Rosario, Argentina
c Unitat d’Esquizofrènia Clínic, Instituto Clínic de Neurociencias, Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España
d Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM), G04, España

¿Es la psiquiatría científica? Intentando responder a esta siempre presente pregunta, José de León, nos acompaña a través de los últimos siglos de la medicina, la psiquiatría y la ciencia. De León, investigador y catedrático de psiquiatría de origen español, ha ejercido la mayor parte de su vida profesional en Kentucky (Estados Unidos) y es uno de los científicos españoles que ha logrado mayor impacto.

En su carta nos descubre la aproximación de la medicina al método científico a medida que se hallan explicaciones anatomoclínicas, fisiopatológicas y etiopatológicas que permiten hablar de evidencia. Partiendo de este punto da el salto hacia la psiquiatría, aceptando la importancia de hacer de ella una ciencia y la dificultad intrínseca de esto. Una dificultad que tiene que ver directamente con la falta de «evidencia» demostrable en los campos anteriormente citados, dada la relación de la psiquiatría con las ciencias sociales.

De León aprovecha para subrayar la falta de interés por la estadística que lleva a los médicos a permitir que el estudio científico dependa de personal no médico atribuyendo, sin embargo, mayor importancia a la medicina basada en la evidencia que a la experiencia clínica. En su opinión, las clasificaciones diagnósticas, más preocupadas por la «democracia diagnóstica» que por la «validez», no permiten crear un lenguaje psiquiátrico adecuado para acercarse al método científico. Así argumenta que la psiquiatría asiática, menos condicionada por conceptos históricos, quizá pueda contribuir a mejorar el lenguaje de la psiquiatría y permita acercarla a la ciencia, sin olvidar que la labor principal de los psiquiatras consiste en evaluar dimensionalmente al paciente para llegar a un adecuado balance riesgo-beneficio en su tratamiento.

Los programas de formación en psiquiatría de cada país son diferentes. En su Psychiatry Training Atlas de 2005 la Organización Mundial de la Salud recogió los resultados de una encuesta que valoraba diversos aspectos de la formación en psiquiatría en países de los 5 continentes. Mientras unos tienen programas específicos de formación de residentes, otros basan la especialización en cursos y másteres acreditados. De los 192 países miembros de la OMS, el 63,5% -que abarca la asistencia del 96% de la población mundial- confirmó disponer de programas formativos específicos. El nivel socioeconómico, las leyes de los sistemas sanitarios, variables como el número de camas asignadas a psiquiatría y los recursos formativos disponibles condicionan los itinerarios curriculares de cada programa1. Zisook et al. compararon el sistema americano con el canadiense y con el de algunos países europeos, Asia (incluyendo Corea) y Sudamérica, concluyendo que había importantes diferencias en términos de grado de estructuración y duración de la formación, niveles de formación y autonomía clínica del residente, peso de la formación teórica y métodos de evaluación/obtención de titulaciones2.

Así, hay diferencias entre la formación de los residentes en Corea (aquellos a los que el autor dirige el texto original) y en España (aquellos a los que con la traducción se pretende incluir) que deben considerarse. En el artículo titulado Mental health and mental health care in Asia de 2002, el autor explica las diferencias de la psiquiatría asiática con base en la evolución histórica. Así, la referencia psiquiátrica en muchos países hasta más allá del 1950 fueron los hospitales monográficos, alejados de las ciudades, mientras los hospitales generales occidentales iban acogiendo progresivamente la psiquiatría, empezando por su vertiente más académica y como escuelas profesionales. La formación universitaria e incluso la intervención de los médicos en psiquiatría se limitaba a las enfermedades más graves que la comunidad y las familias no podían asumir, por lo que los trastornos psiquiátricos quedaban casi excluidos de la formación médica y de la atención primaria3. A nivel teórico, la psiquiatría asiática ha intervenido poco en los cambios conceptuales del último siglo, repartidos entre Europa y Norteamérica, como evidencia el retraso histórico (hasta 2002) en la fundación de la Asian Federation of Psychiatric Associations (AFPA)4. Sin embargo, en las últimas décadas, a pesar de las dificultades económicas, países como Malasia, Japón o Corea han incorporado importantes avances, incluyendo iniciativas que implican la educación poblacional en salud mental. Corea, por ejemplo, contaba en 2011 con 3.005 psiquiatras y 75.000 camas de psiquiatría, más de una veintena de sociedades científicas y 84 hospitales que ofrecen un programa de formación de residentes de 4 años de duración que forma 150 especialistas al año5. Salvando las diferencias culturales, que algunos consideran claves en la evolución de la psiquiatría asiática6, países como Corea miran con interés los programas de formación de EE. UU., Inglaterra, Japón, Alemania, Australia o Nueva Zelanda persiguiendo mejorar sus propios sistemas.

En conclusión, los países europeos como el nuestro con una tradición psiquiátrica más dilatada, predominantemente conceptual, que la mayoría de países asiáticos han trasladado la investigación del plano teórico a un plano más práctico y orientado a aspectos de corte más biológico, con toda la controversia derivada de esto. Aun así, viendo los acercamientos de la psiquiatría asiática al estilo occidental, la carta de de León podría ser leída por cualquier residente de psiquiatría actual que, con independencia de su programa formativo asistencial, quiera ahondar en la comprensión de la psiquiatría actual y futura.

En lo que refiere a la relevancia de la estadística en nuestra especialidad, se han considerado 3 las fuentes fundamentales de conocimiento y razonamiento médico, a las que la psiquiatría obviamente también debería aspirar: la experiencia clínica (practicada desde la medicina griega), la experimentación anatomoclínica, fisiopatológica y etiopatológica (que ya comenta de León en su carta) y la estadística aplicada7. A pesar de que hace casi 2 siglos que Pierre Charles Alexandre Louis publicó el primer estudio donde se aplicaba un análisis matemático a los datos recogidos en su práctica7, la concienciación y la formación en estadística persisten deficientes.

Existe una evidente animadversión a la «bioestadística» entre los estudiantes de medicina8910, a quienes probablemente no se les sabe trasmitir su importancia en la práctica1011. Así, solo tras un periodo de uso diario indirecto, prácticamente automatizado de los conceptos epidemiológicos se interioriza la utilidad e importancia única de la estadística en medicina10. Sin embargo, la formación en estadística no se contempla, al menos no de forma reglada, durante el periodo de la residencia, situación que perpetúa las propias imperfecciones del sistema: los médicos adjuntos de hoy, insuficientemente preparados en estadística en su mayoría, son los tutores de los residentes que trasmitirán este mismo déficit cuando sean los adjuntos de mañana.

Respondiendo a esta demanda, cada vez son más los másteres y cursos (de pago, por supuesto, y caros) que tratan de suplir el déficit en formación estadística de los médicos, sumándose a las voces de aquellos que velan por un uso riguroso de la estadística, véase la International Society for Clinical Biostatistics y/o autores como Ioannidis12, mencionado por de León en su carta. No obstante, resulta académica y socialmente cuestionable dejar a la inquietud personal y la autoformación, la adquisición de conceptos que condicionan decisiones clínicas y determinan políticas de salud pública.

Algunos referentes, como Thomas Insel13, han proclamado que la principal dirección de la investigación en psiquiatría debería centrarse en los procesos biológicos. Desde nuestro punto de vista, y como refiere Strauss en el artículo Reconceptualizing schizophrenia14, los trastornos psiquiátricos deberían enfocarse preferiblemente también desde una perspectiva biopsicosocial, según la cual los trastornos mentales se explican a través de las complejas interacciones poliédricas entre un proceso biológico cerebral, las experiencias vitales, relaciones sociales y el entorno de una persona.

Puede decirse, como sugiere de León, que dentro de la heterogeneidad de los trastornos psiquiátricos, a nivel etiopatológico, en unos predomina la parte biológica (la esquizofrenia y el trastorno bipolar), y en otros, el peso recae en factores ambientales (por ejemplo, trastornos adaptativos). Así sería imprudente obviar la relevancia de la interacción entre los componentes biológicos, psicológicos y sociales, con lo que la visión exclusivamente científica y biologicista resulta insuficiente para abarcar la complejidad de la patología que vemos en nuestra práctica clínica habitual.

Para poder responder a la pregunta de si la psiquiatría es científica, primero deberíamos ponernos de acuerdo en la definición del complejo concepto de ciencia. Si nos centramos en considerar científico lo demostrable mediante la medicina basada en la evidencia, podemos pensar que la psiquiatría está más alejada de este concepto que el resto de especialidades médicas. Sentimientos y aspectos de la vida tan importantes como la felicidad, el miedo o la tristeza, altamente influyentes en el estado mental de una persona, no pueden ser investigados por el método científico actual, pudiéndose englobar dentro de las ciencias humanas, aproximándose a la psicología.

En referencia a la relación con la industria farmacéutica, en los últimos años se ha detectado una disminución del interés de esta por la psiquiatría, que se traduce en una menor inversión en investigación para el desarrollo de nuevos psicofármacos. Parece que, entre otras razones, las compañías farmacéuticas prefieren invertir en otras disciplinas médicas en las cuales los objetivos biológicos para los tratamientos están mejor definidos y son más fáciles de estudiar que en los trastornos mentales. Es decir, las enfermedades mentales siguen siendo un desafío para la industria farmacéutica y prefieren invertir en patologías potencialmente más rentables y menos arriesgadas. Esto repercute negativamente en la posibilidad de progreso en investigación básica que caracterice nuevas dianas farmacológicas. Ahora que la financiación pública es cada vez más precaria es cuando más necesaria resulta la inversión de la industria farmacéutica para ensayar nuevas alternativas terapéuticas, que sean congruentes con las últimas evidencias sobre los bases etiopatológicas de los trastornos mentales.

Conviene destacar que el lenguaje psiquiátrico es nuestra herramienta básica a la hora de entender la psiquiatría. Con él construimos nuestro conocimiento sobre esta, a la vez que puede ser una de sus limitaciones más básicas, ya que dependemos de él para «movernos» por la psiquiatría. Este lenguaje se caracteriza por 2 niveles interrelacionados: la descripción de síntomas y signos psiquiátricos (psicopatología descriptiva) y la organización de estos en diagnósticos (nosología). El salto de un nivel a otro es determinante, ya que un síntoma aislado apenas aporta información y es cuando se agrupan en diagnósticos que comprendemos mejor la complejidad del cuadro. Este salto es difícil de realizar, especialmente en psiquiatría, y puede llevarse a cabo de maneras inadecuadas. Un ejemplo es la nosología imperante en la psiquiatría actual, fruto de los diagnósticos propuestos a partir del DSM-III centrados principalmente en el acuerdo entre «expertos», obviando la validez del diagnóstico y describiendo entidades diagnósticas sin un respaldo científico válido.

En conjunto, consideramos que el lenguaje psiquiátrico debería evolucionar a la par que la investigación en psiquiatría, igual que todo lenguaje va evolucionando con su ambiente, para describirlo con la máxima precisión posible adaptándose a este y para que la realidad que percibimos no se vea restringida por las limitaciones del lenguaje que la describe.

Como conclusión, y a pesar de la dureza con que aborda la aplicación del método científico en psiquiatría, el autor nos manda un mensaje positivo. Como ciencia que aúna la «explicación» de las ciencias naturales y la «comprensión» de las sociales, la psiquiatría necesita del trato personal. Si la «explicación», la «evidencia», se espera invariable y objetiva, la «comprensión» requiere del clínico como evaluador, que no puede substituirse por una máquina con algoritmos; el mismo componente que aleja la psiquiatría del método científico parece garantizar el futuro a los médicos que la practican. ¿Conseguirá la psiquiatría futura englobar la ciencia sin perder la humanidad? Quizá esto esté en manos de algún actual residente inquieto, que lea artículos críticos, imparciales y esperanzadores que incluso contengan una buena dosis de estadística.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

Los autores agradecen la invitación a realizar la traducción del artículo y la posibilidad de publicar este comentario al propio Prof. José de León, por las facilidades que nos ha ofrecido, y al consejo editorial de la revista Psiquiatría Biológica, en especial al Prof. Miquel Bernardo Arroyo.

Autor para correspondencia. mbioque@clinic.ub.es

Bibliografía

1.Atlas. Psychiatric Education and Training across the World 2005 [Actualizado 21 Nov 2005; Citado 21 Ene 2014] Disponible en: http://www.who.int/mental_health/evidence/Atlas_training_final.pdf. 
2.Zisook S, Balon R, Björkstén KS, Everall I, Dunn L, Ganadjian K, et-al. Psychiatry residency training around the world. Acad Psychiatry. 2007;31(4):309-25. 
3.Meshvara D. Mental health and mental health care in Asia. World Psychiatry. 2002;1(2):118-20. 
4.AFPA. Asia [Actualizado 1 Oct 2013; Citado 21 Ene 2014]. Disponible en: http://www.afpa.asia/en/about.html. 
5.Park JI, Oh KY, Chung YC. Psychiatry in Korea. Asian J Psychiatr. 2013;6(2):186-90. 
6.Neki JS. Psychiatry in South-East Asia. Br J Psychiatry. 1973;123:257-69. 
7.Best M, Neuhauser D. Pierre Charles Alexandre Louis: Master of the spirit of mathematical clinical science. Qual Saf Health Care. 2005;14:462-4. 
8.Bland JM. Medical students may not like statistics, but as doctors they will. BMJ. 1998;316(7145):1674. 
9.Miles S, Price GM, Swift L, Shepstone L, Leinster SJ. Statistics teaching in medical school: Opinions of practising doctors. BMC Med Educ. 2010;10:75. 
10.Swift L, Miles S, Price GM, Shepstone L, Leinster SJ. Do doctors need statistics? Doctors’ use of and attitudes to probability and statistics. Stat Med. 2009;28(15):1969-81. 
11.Astin J, Jenkins T, Moore L. Medical students’ perspective on the teaching of medical statistics in the undergraduate medical curriculum. Stat Med. 2002;21(7):1003-6. 
12.Mills EJ, Ioannidis JP, Thorlund K, Schünemann HJ, Puhan MA, Guyatt GH. How to use an article reporting a multiple treatment comparison meta-analysis. JAMA. 2012;308(12):1246-53. 
13.Insel TR. Rethinking schizophrenia. Nature. 2010;468(7321):187-93. 
14.Strauss J. Reconceptualizing Schizophrenia. Schizophr Bull. 2014;40(Suppl 2):S97-S100. 

http://zl.elsevier.es/es/revista/psiquiatria-biologica-46/articulo/vision-un-residente-espanol-psiquiatria-90304794

 

Publicado en GUIA DOMINICANA (GEDI-I)

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