Papel de las pruebas biológicas en psiquiatría (Allen Frances)

El papel de las pruebas biológicas en el diagnóstico psiquiátrico

Por Allen Frances MD

23 de mayo de 2013

http://www.psychiatrictimes.com/blog/couchincrisis/content/article/10168/2143911

Mayo ha sido un mes desalentador para la psiquiatría y un momento triste y preocupante para nuestros pacientes. Tres de las principales organizaciones de salud mental se peleaban entre sí–promover cambios de paradigma tontos y compitiendo mientras se ignoran las necesidades insatisfechas de nuestros pacientes.

La travesura comenzó con DSM-5 y su galería de villanos de diagnósticos no verificados que hacen de los problemas de la vida cotidiana, trastornos mentales.

Por el DSM-5, gente que no necesita ayuda a menudo conseguirá (en su perjuicio), mientras que los que desesperadamente necesita de la ayuda continuará ser vergonzosamente descuidados. Y para coronar la ironía, APA llega a recoger beneficios editoriales por producir un manual que es innecesario y peligroso.

Entonces, para complicar el desorden, el Instituto Nacional de Salud Mental emitió un comunicado de prensa inflamatorio criticando toda la Psiquiatría actual, por ser descerebrada y no válida. NIMH hecha ruido sobre los diagnósticos psiquiátricos que sin pruebas biológicas son inútiles.

Esto fue algo sin sentido. DSM-5 merece ser asado, pero el ataque NIMH fue una injusta e inexacta andanada contra todos en la práctica psiquiátrica. NIMH fue pregonando su nuevo programa de investigación para apoyar su petición al Congreso para un presupuesto de investigación de cerebro ampliado (la única cosa por la que realmente se preocupa). La declaración no ha podido admitir a que en el NIMH posiblemente no sean capaces de entregar cualquier progreso real en la atención clínica en esta década (y tal vez para mucho más). NIMH derriba el actual diagnóstico psiquiátrico, pero ofreciendo nada en su lugar.

Entonces la British Psychological Society se unió a la temporada tonta también sugiriendo que pronto descartamos nuestro actual sistema de diagnóstico psiquiátrico–esta vez en favor de un paradigma psicosocial que haría obsoleto los valioso (aunque limitadas) viejos contadores de tiempo como la esquizofrenia y el trastorno bipolar. Por supuesto, no ofrecieron ningún detalle y de hecho ningún nuevo modelo de diagnóstico psicosocial existe realmente. Necesita ser una imagen en espejo del NIMH en las ilusiones sobre el futuro, con ninguna importancia al presente.

Para traer cierta sabiduría y perspectiva a este torbellino de estupidez, me volví a Barney Carroll–uno de los grandes pioneros de la psiquiatría biológica y quizás el líder experto mundial sobre la función de análisis en psiquiatría biológico.

El Dr. Carroll escribe: aquí es una reciente cita del Director de NIMH: la debilidad (del DSM-5) es su falta de validez. A diferencia de nuestras definiciones de enfermedad isquémica del corazón, el linfoma o el SIDA, los diagnósticos del DSM se basan en un consenso sobre grupos de síntomas clínicos, no cualquier medida de laboratorio objetiva.”

Después de unos días difíciles, el Presidente de DSM-5 emitió este acuerdo: en el futuro, esperamos ser capaces de identificar trastornos biológicos y marcadores genéticos que proporcionan diagnósticos precisos que se pueden entregar con total fiabilidad y validez. “

¿Pacientes que reciben servicios se quedan para saber si las pruebas de laboratorio (actualmente no disponible) son esenciales para la validez de sus diagnósticos psiquiátricos y el valor de sus tratamientos? ¿Está la psiquiatría ahora perdida en el desierto sin ellos?

Tener pruebas biológicas no es una condición previa para el reconocimiento de desordenes clínicos. Sería muy bueno tenerlos, pero mucho buen trabajo diagnóstico se puede hacer sin pruebas y su falta no es exclusiva de psiquiatría.

La disponibilidad de pruebas biológicas no es ni necesaria ni suficiente para el buen cuidado del paciente.

Tantas condiciones en medicina se diagnostican sin pruebas diagnósticos concluyentes. Creo que la migraña. Creo que la esclerosis múltiple. Creo que el dolor crónico. De hecho, la ciencia clínica correctamente había reconocido muchas enfermedades de larga data antes de que existieran pruebas de laboratorio para uso de diagnóstico confirmatorio. Creo que la enfermedad de Parkinson, enfermedad de Huntington, epilepsia… es una larga lista.

También debemos tener claro que las pruebas de laboratorio no son un estándar de oro automático de evidencia para la validez. De hecho, en muchas especialidades médicas, proyección indiscriminada con pruebas de laboratorio ha causado más daño que bien.

Las medidas de laboratorio son los servidores de la ciencia clínica, no al revés.

Con las pruebas de laboratorio es más provechoso revisar probabilidades diagnósticas, en lugar de reglas concluyentes en aceptar o descartar un diagnóstico. Juicio clínico debe usarse siempre en su interpretación.

La construcción de enfermedades toman forma iterativa poniendo atención a signos, síntomas, curso de la enfermedad, respuesta a tratamientos, antecedentes familiares y los datos del laboratorio. Este proceso de validación convergente nos ha dado una lista de diagnósticos psiquiátricos que son candidatos para futuras pruebas biológicas: psicosis, manía, melancolía, trastorno obsesivo-compulsivo, depresión vascular, ansiedad paralizante, trastorno de pánico, demencia, autismo, delirio, catatonía y más.

El hecho de que no hemos determinado la fisiopatología de estas condiciones no invalida el diagnóstico. Sabía usted que la enfermedad de Huntington ya se había diagnosticado correctamente 110 años antes de que se descubriera su base genética.

El diagnóstico psiquiátrico es ciertamente imperfecto–pero también lo es gran parte del diagnóstico en medicina. Y aun con las limitaciones actuales, el diagnóstico psiquiátrico es útil y esencial. Ahí no hay cambios de paradigma posible hasta que aprendemos mucho más. Postular de otra manera es engañar y confundir a los pacientes.

Gracias Barney por despejar la niebla con su sentido común y la experiencia profunda. Habría dicho igual las cosas, pero no tendría ninguna razón para creerlo. Sus palabras llevan la única autoridad dada por su compromiso de por vida a establecer controles biológicos en psiquiatría.

El reduccionismo biológico de NIMH y DSM-5 es no sólo ingenuo, es malo para los pacientes. Hipócrates decía: es más importante saber el paciente que tiene la enfermedad que la enfermedad que tiene el paciente. Conocer a una persona siempre irá mucho más allá de saber que el laboratorio de resultado de la prueba.

Un modelo Bio-Psico-Social es esencial en todos los campos de la medicina, pero especialmente en psiquiatría.

El NIMH y DSM-5 persiguen ansiosamente el Santo Grial del reduccionismo biológico. Pero el cerebro revelará sus secretos esquivos solamente en paquetes muy pequeños y sólo con el paso de muchas décadas. No busque jonrones o barridas- Quédese satisfecho con dar hits y estar preparados para muchos ponches.

Utilizando una analogía de la poliomielitis, el director de NIMH dijo que quiere que su Instituto para el desarrollo de vacunas. Su ambición es entender las raíces biológicas de la enfermedad mental y erradicarlas. Me temo que centrándose en una prometida edad de oro en el futuro tiene desviados nuestros ojos de las evidentes necesidades de pacientes en el presente.

La prestación de servicios de salud mental en los Estados Unidos va por senderos muy por detrás de la mayoría del resto del mundo desarrollado. Contamos con 1 millón de pacientes psiquiátricos en prisión, la mayoría de ellos por crímenes y molestias que no recibieron atención adecuada en su vivienda o en la comunidad.

El NIMH parece estar totalmente indiferente a sus necesidades y no hace nada para promover a su causa. Silenciosamente permite a nuestro país a participar en una mala gestión de los enfermos mentales que fue abandonando en otro lugar dos siglos atrás. NIMH harían bien en prometer menos para el futuro y ofrecer en cambio más en el presente. Y DSM-5 ha añadido nuevos y cuestionables diagnósticos en la difusa frontera con lo normal y que distraen la atención y sacan recursos de las necesidades insatisfechas de los realmente enfermos.

Necesitamos investigaciones biológicas para mejorar la atención de pacientes en el futuro, pero no deberíamos ser tan deslumbrados por (sobre) promesa de Neurociencia y cruelmente descuidamos nuestros pacientes que están sufriendo ahora.

Publicado en GUIA DOMINICANA (GEDI-I)

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