Cuatro artículos de INFOCOP

Los psiquiatras se suman a la abolición del DSM y el CIE y apoyan el modelo de rehabilitación en salud mental

Infocop | 24/05/2013  

Un amplio grupo de psiquiatras, liderados por el doctor S. Timimi, han enviado una petición formal al Colegio de Psiquiatras de Reino Unido en la que solicitan la abolición de los sistemas de clasificación diagnóstica, CIE y DSM. La petición se ha acompañado de una campaña de recogida de firmas en la plataforma Change.org, que, en el momento de redactar este artículo, contaba con el apoyo de más de 1.000 firmantes en tan sólo dos días tras su lanzamiento. En declaraciones a los medios, S. Timimi ha afirmado que: “El proyecto del DSM no se puede justificar, ni en sus principios teóricos ni en la práctica. Tiene que ser abandonado para que podamos encontrar formas más humanas y eficaces de responder a la angustia mental”.

En el comunicado, titulado “No más etiquetas diagnósticas” (No more psychiatric labels), realizan una revisión exhaustiva de los motivos y de la evidencia científica en la que sustentan esta posición, estableciendo las siguientes conclusiones:

Los diagnósticos psiquiátricos no son válidos.

El uso de los diagnósticos psiquiátricos aumenta la estigmatización.

La utilización de diagnósticos psiquiátricos no ayuda a la decisión sobre el tratamiento a elegir.

El pronóstico a largo plazo de los problemas de salud mental ha empeorado.

Estos sistemas imponen las creencias occidentales sobre los trastornos mentales en otras culturas.

Existen modelos alternativos, basados en la evidencia, para proporcionar una atención eficaz en salud mental.

El escrito, supone una declaración sin tapujos, de lo que estos psiquiatras consideran acerca del quehacer de su trabajo y del futuro de la salud mental. “La psiquiatría se encuentra atrapada en un callejón sin salida”, aseguran en la introducción al texto. La recopilación de estudios científicos sobre epidemiología, las investigaciones transculturales y los ensayos clínicos de eficacia del tratamiento “ponen de relieve hasta qué punto los datos son inconsistentes con el modelo médico dominante, basado en diagnósticos, y considerado como el paradigma organizativo de la práctica clínica”. “El uso continuado de los sistemas de clasificación diagnóstica para la realización de la investigación, la formación, la evaluación y el tratamiento de las personas con problemas de salud mental es incompatible con un enfoque basado en la evidencia, capaz de mejorar los resultados”. Por tanto, “ha llegado el momento de facilitar que la teoría y la práctica en salud mental superen este estancamiento, eliminando los sistemas de clasificación diagnóstica CIE y DSM”.

En relación con la etiología de los trastornos mentales, el comunicado señala que “el fracaso de la investigación científica básica para revelar cualquier disfunción biológica específica o cualquier marcador fisiológico  o psicológico que sirva para identificar un determinado diagnóstico psiquiátrico es sobradamente reconocido”. “La única excepción importante a la falta de apoyo sobre la etiología de un diagnóstico es el trastorno por estrés postraumático, que atribuye los síntomas al resultado directo de un trauma”. Además, “existe un amplio cuerpo de evidencia que vincula los episodios psiquiátricos, considerados como más graves, como las alucinaciones auditivas y la psicosis, a situaciones de trauma y abuso, incluyendo el abuso sexual, el físico y el racial, la pobreza, el abandono y el estigma”. Por este motivo, “es importante tratar de comprender las experiencias psicóticas dentro del contexto de la historia de vida de la persona. No hacerlo puede resultar perjudicial porque empaña y añade confusión acerca de los orígenes de las experiencias y conductas problemáticas, teniendo la posibilidad de ser entendidas”.

Los autores del texto se muestran preocupados ante la falta de validez de los sistemas de clasificación diagnóstica y manifiestan que  “el hecho de que la investigación científica básica no haya podido establecer ningún marcador biológico específico para ningún diagnóstico psiquiátrico, pone de manifiesto que los sistemas de clasificación actuales no comparten el mismo valor científico para pertenecer a las ciencias biológicas que el resto de la medicina”. Sin embargo, afirma el comunicado, “nuestra incapacidad para encontrar correlatos biológicos no debe ser vista como una debilidad. En lugar de empeñarnos en mantener un línea de investigación científica y clínicamente inútil, debemos entender este fracaso como una oportunidad para revisar el paradigma dominante en salud mental y desarrollar otro que se adapte mejor a la evidencia”.

A este respecto, el documento recoge los estudios y meta-análisis que avalan la eficacia de determinadas intervenciones psicológicas, así como las investigaciones sobre el efecto placebo asociado a los psicofármacos, afirmando que el modelo biologicista en enfermedad mental está obsoleto. El desequilibrio bioquímico en el que se basa el tratamiento farmacológico en salud mental, “no se ha podido demostrar”, según señala.

Asimismo, detallan los graves perjuicios que puede suponer para las personas ser tratadas bajo la perspectiva biológica (la estigmatización, la falta de búsqueda de las verdaderas causas del problema, la confianza ciega en la medicación…), así como los riesgos y la falta de eficacia del tratamiento farmacológico, citando las investigaciones, incluso realizadas por la Organización Mundial de la Salud, que evidencian, al comparar transculturalmente poblaciones de personas con trastorno mental que no habían recibido ningún tratamiento farmacológico con personas con trastorno mental que sí lo habían recibido, que  “los pacientes con trastorno mental, fuera de EE.UU. y Europa, presentan unas tasas de recaída significativamente más bajas y son significativamente más propensos a alcanzar una plena recuperación y menor grado de deterioro a largo plazo, aunque la mayoría haya tenido un acceso limitado o nulo a medicación antipsicótica”.

“En resumen, parece que actualmente contamos con una evidencia sustancial que muestra que el diagnóstico en salud mental, como cualquier otro enfoque basado en la enfermedad, puede estar contribuyendo a empeorar el pronóstico de las personas diagnosticadas, más que a mejorarlo”, señala el documento. “Por lo tanto, la única conclusión basada en la evidencia que se puede extraer es que los sistemas psiquiátricos diagnósticos formales, como el DSM y el CIE, deberían abolirse”.

Como alternativa, el grupo de psiquiatras que ha elaborado el documento, propone la implantación de nuevos paradigmas, basados en la evidencia, “que pueden ser desarrollados e implementados fácilmente”, e instan a la colaboración y el debate conjunto con otros profesionales de la psicología, sociología, filosofía, medicina, etc. Concluyen su comunicado, enumerando los siguientes “buenos puntos de partida”, tanto en la búsqueda de factores causales como en la realización de la práctica clínica:

Etiología: las investigaciones sobre la estrecha asociación entre situaciones traumáticas, sobre todo, en la infancia y adolescencia, y trastornos mentales como la psicosis, dan cuenta de que los factores contextuales deben integrarse en la investigación.

Práctica Clínica: Si bien los resultados sobre la eficacia del tratamiento farmacológico no ha mejorado en 40 años de investigación, existen otras alternativas, “en áreas tan diversas como los servicios de psicoterapia, los servicios comunitarios en salud mental, abuso de sustancias e intervención con parejas”, que han incorporado el peso que juega la alianza terapéutica o el apoyo social en la eficacia de la intervención, mejorando la eficacia de las resultados.

Determinados movimientos basados en un enfoque de “recuperación” o “rehabilitación”, en vez de en un modelo de enfermedad y de clasificación diagnóstica, así como los programas que defienden un modelo integrado de atención a la salud mental y física, “son buenos ejemplos de cómo la evidencia puede incorporarse para facilitar un cambio de la cultura institucional”.

En definitiva, el texto supone un reconocimiento formal de las aportaciones y de la eficacia de las intervenciones psicológicas, así como del paradigma biopsicosocial y del enfoque basado en la rehabilitación, que defiende esta rama de la ciencia. Lo insólito del documento, es que es un hito que esta afirmación esté siendo avalada por un grupo de psiquiatras, comprometidos con su profesión y preocupados por mejorar la atención que se presta en salud mental.

La psicofarmacología está en crisis

Infocop | 25/10/2012

La psicofarmacología está en crisis. Así de tajante se muestra H. Christian Fibiger, un consagrado psiquiatra de la Universidad de British Columbia (Canadá), en un artículo que ha sido publicado en la prestigiosa revista Schizophrenia Bulletin (Schizophrenia Bulletin, 38, 4, 649-650).

El texto, que lleva por título Psychiatry, the pharmaceutical industry and the road to better therapeutics (Psiquiatría, la industria farmacéutica y el camino para mejorar la labor terapéutica), examina la psicofarmacología desde sus orígenes. Según Figiber, en más de 30 años de investigación y tras miles de millones de dólares invertidos, no se ha inventado ninguna nueva fórmula farmacológica, con un nuevo mecanismo de acción, que opere de manera diferente a los primeros psicofármacos. “Los datos están ahí, y es evidente que este experimento ingente ha fallado”, concluye.

En el texto, Figiber pasa revista al método utilizado en la investigación en psicofarmacología. El descubrimiento de las tres clases principales de psicofármacos (antidepresivos, antipsicóticos y ansiolíticos) se estableció, a diferencia de los descubrimientos en otras ramas científicas, “sobre la base de observaciones clínicas fortuitas”. Es decir, en el momento en que estos fármacos se lanzaron al mercado, los mecanismos de acción que explicaban sus efectos eran desconocidos. Posteriormente, se descubrió que los antipsicóticos actuaban como antagonistas de los receptores D2, que los antidepresivos tenían un efecto inhibidor de la recaptación de monoaminas y que los ansiolíticos modulaban los receptores GABA. A este respecto, Figiber se pregunta si alguna de estas tres clases de fármacos podría haber sido descubierta con las estrategias actuales de investigación en psicofarmacología, dado que hasta la fecha no existe ninguna prueba científica, ni genética, que relacione los receptores D2 con la actividad antipsicótica o que sugiera que estos receptores cerebrales se expresan o funcionan anormalmente en estados psicóticos. Por lo que, establece Figiber, “sin el beneficio de la validación clínica previa, es difícil justificar que los datos preclínicos por sí mismos puedan situar a los receptores D2 como un objetivo potencial de interés para el tratamiento de los trastornos psicóticos. Lo mismo puede decirse para los transportadores de las monoaminas en la depresión donde, al igual que en la psicosis, no existen modelos animales basados en la fisiopatología de la enfermedad ni hay datos preclínicos convincentes que les señalen como objetivos potenciales para los fármacos antidepresivos”. Y añade: “Esto plantea una pregunta inquietante: si, visto en retrospectiva, las tres clases principales de psicofármacos prescritos actualmente probablemente nunca hubieran sido descubiertos usando las estrategias actuales de descubrimiento de fármacos, ¿qué nos hace pensar que estas estrategias darán sus frutos ahora o en el futuro?”.

Para Figiber, la psiquiatría se encuentra en un momento crítico de su historia y necesita reorientarse. Según su propio análisis, uno de los principales obstáculos que está impidiendo el progreso científico es la actual clasificación diagnóstica de los trastornos mentales, basada en cuadros diagnósticos simples y homogéneos que no se ajustan a la realidad clínica.

No se pueden encontrar correlaciones genéticas consistentes entre los individuos con un determinado trastorno mental, puesto que la naturaleza y gravedad de los síntomas son muy variables dentro de un mismo trastorno, argumenta. Esta situación hace necesario que se cambie el enfoque de análisis y, a este respecto, Figiber plantea como solución el estudio de los posibles marcadores biológicos de cada síntoma por separado (delirios, alucinaciones, etc.) más que del cuadro diagnóstico en su conjunto, en línea con la iniciativa de Research Domain Criteria (RDoC) del National Institute of Mental Health.

Esta vía alternativa, que supone seguir incidiendo en la búsqueda de factores biológicos en la etiología de los trastornos mentales, es una opción que otros investigadores de este campo y de ciencias afines, consideran también insuficiente, dado su carácter exclusivamente simplista y reduccionista. Cabe mencionar a este respecto las palabras de J. Wakefield, profesor de psiquiatría de la Universidad de Nueva York, advirtiendo del peligro de centrar la atención exclusivamente en el nivel biológico y de no tener en cuenta otros factores decisivos de tipo ambiental, conductual y social, en nuestra comprensión de la naturaleza de los trastornos mentales.

Si bien la solución que plantea Figiber no está exenta de crítica, el análisis que ofrece este investigador sobre el estado de la psiquiatría y de la psicofarmacología no deja lugar a dudas. Tal y como concluye Figiber en el artículo, “en estos momentos tenemos ciertas cosas claras”:

Los esfuerzos realizados en el campo de la psiquiatría y la psicofarmacología durante las últimas 3 o 4 décadas han fracasado en la búsqueda de psicofármacos eficaces.

La industria farmacéutica, consciente de este hecho, ha reducido en gran medida la inversión económica destinada a este fin.

No hay otra elección que realizar cambios en la manera de enfocar el estudio de los mecanismos subyacentes a los trastornos mentales, el descubrimiento de nuevos fármacos y el desarrollo futuro de la psiquiatría. “Esto requerirá una gran inversión en el campo de las neurociencias, la humildad ante nuestra ignorancia y la voluntad de reconsiderar la necesidad de realizar algunas reconceptualizaciones fundamentales en psiquiatría”.

La valoración de Figiber a la investigación en psiquiatría, no ha dejado indiferente a la comunidad científica y menos teniendo en cuenta que el autor de dicha crítica ha dedicado su dilatada carrera académica y profesional a la investigación en neurociencias y psicofarmacología. Una crítica de esta clase, además, tiene serias implicaciones de cara a la práctica clínica habitual en salud mental, basada en la prescripción de fármacos. Los propios psiquiatras e investigadores en psicofarmacología lo reconocen: no es posible identificar marcadores biológicos inequívocos de los procesos de enfermedad mental, por lo que el avance en psicofarmacología está estancado y, hoy por hoy, no existe garantía de que los psicofármacos funcionen partiendo del supuesto cambio biológico que preconizan.

En contrapartida a este punto de estancamiento que está viviendo la psicofarmacología, el avance científico y la consolidación de las terapias psicológicas para el tratamiento de los trastornos mentales en estos últimos años es imparable. El pasado mes de agosto, la Asociación Americana de Psicología (APA) hizo pública la Resolución sobre el Reconocimiento de la Eficacia de la Psicoterapia (Resolution on the Recognition of Psychotherapy Effectiveness), un texto que recopila los hallazgos más importantes en este campo, sobre la base de más de 140 estudios de rigurosa calidad y metaanálisis. La Resolución concluye que los tratamientos psicológicos son significativamente eficaces y muy rentables y que, por lo tanto, deben ser reconocidos por los sistemas sanitarios públicos como una práctica consolidada y avalada en la evidencia. 

La investigación sobre la eficacia, eficiencia y efectividad de las diferentes modalidades de intervención psicológica constituye un campo en pleno apogeo, que está cosechando continuos logros, tanto en ensayos clínicos controlados como en contextos reales. Sin embargo, no cuenta con el apoyo y subvención que caracteriza a la investigación en psicofarmacología, respaldada por poderosas compañías farmacéuticas, que -tal y como reconoce el propio Figiber- “están más preocupadas en el negocio de la creación de medicamentos, que en la generación de conocimiento científico”.

La pregunta que, como usuarios de los servicios sanitarios, se nos plantea ahora es: ¿hasta cuándo se nos seguirá imponiendo este modelo farmacológico en salud mental que ha demostrado no haber recibido el respaldo científico necesario?

Fuente:

Figiber, H.C. (2012). Psychiatry, the pharmaceutical industry and the road to better therapeutics. Schizophrenia Bulletin, 38, 4, 649-650.

 

¿POR QUÉ LOS ANTIDEPRESIVOS CAUSAN MÁS DAÑOS QUE BENEFICIOS?

Infocop | 09/05/2012

Los antidepresivos causan más daños que beneficios. Esta ha sido la conclusión de un reciente artículo publicado en la revista Frontiers in Psychology, que lleva por título: Primum Non Nocere: An Evolutionary Analysis of Whether Antidepressants Do More Harm than Good (Ante todo no hacer daño: un análisis evolutivo sobre si los antidepresivos causan más daños que beneficios).

El artículo ha vuelto a poner sobre la mesa el debate en torno a la utilización de los antidepresivos, tan habitualmente prescritos por los médicos de Atención Primaria y los especialistas en salud mental, y que en los últimos años ha sido objeto de importantes críticas, como la realizada por el equipo de Irving Kirsch (más información aquí). En esta ocasión, ha sido un equipo de investigación de la Universidad de McMaster (Ontario, Canadá), liderado por el biólogo evolutivo Paul Andrews, quién ha lanzado la voz de alarma.

Los autores del estudio han analizado el impacto de los antidepresivos en todos los procesos biológicos del cuerpo humano, concluyendo que, incluso en el mejor de los casos, los beneficios de estos fármacos no son comparables a los riesgos que conllevan para el organismo, entre los que se incluye la muerte prematura en pacientes de edad avanzada.

Según explican los investigadores, hay que tener en cuenta que el mecanismo de acción de los antidepresivos se basa en aumentar los niveles de serotonina en el cerebro, dado su papel regulador del estado de ánimo. Sin embargo, la serotonina es un neurotransmisor involucrado en otros muchos procesos, como la digestión, la coagulación de la sangre, la reproducción o el crecimiento.

De esta manera, y tras analizar el uso de estos fármacos en diferentes estudios, el equipo de Paul Andrews advierte que los antidepresivos conllevan serios efectos negativos en todos estos procesos que normalmente son regulados por la serotonina. Entre estos riesgos, destacan: problemas de crecimiento y desarrollo en bebés, problemas de estimulación sexual y de la función y desarrollo de los espermatozoides en adultos, dificultades digestivas (diarrea, estreñimiento, indigestión…) y dificultades en los procesos de coagulación (sangrado anormal), así como riesgo de accidente cerebrovascular en personas mayores. Además, los datos analizados muestran que las personas mayores que toman antidepresivos tienen una tasa de mortalidad más elevada en comparación con un grupo control.

Para el director del estudio, las pruebas son amplias y evidentes respecto a los efectos nocivos de los antidepresivos. Sin embargo, añade, “hasta ahora los debates precedentes sobre los antidepresivos no tenían en cuenta la evaluación global del efecto de estos fármacos en todo el organismo” (…) En este sentido, “tenemos que ser mucho más cautelosos en cuanto al uso generalizado de estos medicamentos”, ya que “a millones de personas se les receta antidepresivos cada año, y el saber común acerca de estos fármacos nos hace creer que son seguros y eficaces”. No obstante, advierte, los datos de este estudio “podrían cambiar nuestra forma de pensar respecto a estos fármacos tan conocidos”. Si ampliamos nuestro punto de vista y evaluamos su efecto global: “se obtiene un beneficio mínimo frente a una importante lista de efectos negativos”.

Referencia:

Paul W. Andrews, J. Anderson Thomson, Ananda Amstadter, Michael C. Neale. Primum Non Nocere: An Evolutionary Analysis of Whether Antidepressants Do More Harm than Good. Frontiers in Psychology, 2012; 3 DOI: 10.3389/fpsyg.2012.00117.

Fuente:

ScienceDaily 

IRVING KIRSCH Y LA CAÍDA DEL MITO DE LOS ANTIDEPRESIVOS

Infocop | 14/02/2012

Este es el segundo artículo del monográfico titulado “Destruyendo los mitos sobre los diagnósticos y los psicofármacos en salud mental”, donde se revisa la obra de Irving Kirsch, Robert Whitaker y Daniel Carlat (más información aquí)

Irving Kirsch y su equipo de investigación, al que Infocop tuvo la ocasión de entrevistar hace un par de años (ver entrevista aquí), han sido los artífices de una prometedora y provocadora línea de investigación que ha puesto en tela de juicio la eficacia de los antidepresivos y que ha revolucionado la interpretación de los resultados de la literatura científica en depresión, cuestionando seriamente los modelos de enfermedad mental y la práctica médica habitual, basada exclusivamente en la intervención farmacológica para este tipo de pacientes.

Irving Kirsch en su libro; The Emperor’s New Drugs: Exploding the Antidepressant Myth (Los fármacos nuevos del emperador: destruyendo del mito de los antidepresivos), describe sus quince años de investigación a través de los que ha tratado de responder a una cuestión fundamental: si los antidepresivos realmente funcionan.

Su línea de investigación se centró inicialmente en el análisis del efecto de los placebos. Tras revisar, en 1995, 38 ensayos clínicos publicados en revistas científicas, donde se comparaba el efecto de los antidepresivos frente a placebos o el efecto de la psicoterapia frente a la ausencia de tratamiento en la depresión, sus resultados mostraron una mejoría de todos los pacientes, incluso en aquellos casos en los que no habían recibido ningún tipo de intervención. No obstante, encontró que los placebos resultaron ser tres veces más eficaces que la ausencia de tratamiento, cuestión que no le sorprendió especialmente. Lo que sí captó su interés fue el hecho de que los antidepresivos “sólo eran un poco mejores” que los placebos, que alcanzaban un nivel de eficacia del 75%. A partir de ahí, Kirsch comenzó su línea de investigación, para hacerla más robusta, completa y estandarizada, incluyendo los ensayos controlados que las compañías farmacéuticas (que son las que patrocinan este tipo de estudios sobre eficacia de los psicofármacos) no llegaban a publicar, a los que accedió gracias a la Ley de Libertad de Información que impera en el Reino Unido. De esta manera, consiguió acceder a los datos de un total de 46 estudios controlados, lo que demostró que el nivel de eficacia de los placebos era todavía superior con relación al primer hallazgo: los placebos alcanzaron un nivel de eficacia del 82% respecto a los antidepresivos en el tratamiento de la depresión, diferencia que no era clínicamente significativa.

A partir de aquí Kirsch intentó buscar una explicación a estos sorprendentes resultados, con el objetivo de investigar si esta pequeña diferencia observada en la eficacia del antidepresivo frente al placebo era atribuíble a un efecto real del fármaco o a la presencia de otro tipo de factores que estuvieran sesgando los resultados.

Por este motivo, Kirsch se preguntó si la metodología de doble-ciego, utilizada habitualmente en los ensayos clínicos controlados donde se evalúa la eficacia de los fármacos, estaba sujeta a algún tipo de error. A este respecto, y como inciso, conviene explicar que según el método de “doble-ciego” ni los participantes ni los investigadores o médicos que están administrando el tratamiento, saben quién está recibiendo el psicofármaco (grupo experimental) y quién el placebo (grupo control). Solamente después de haberse registrado (y en algunos casos, analizado) todos los datos, los investigadores conocen qué individuos pertenecen a cada grupo.

Su equipo de investigación descubrió además otro llamativo resultado: todos los fármacos empleados, tanto los antidepresivos (cuya acción radica en aumentar el nivel de serotonina), como aquellos fármacos que producen un efecto contrario (es decir, disminuyen el nivel de serotonina) o los que no tienen ningún efecto sobre este neurotransmisor cerebral producían mejoras en la depresión, es decir, tanto los antidepresivos como la hormona tiroidea sintética, los opiáceos, los sedantes, los estimulantes o los remedios herbales eran eficaces en el tratamiento de la depresión.

La explicación de estos resultados no podía ser atribuíble a un efecto diferencial de la acción de los antidepresivos, sino a alguna otra caracterísca compartida por todas estas sustancias. Tal y como señala Kirsch, esa característica común es que todos estos agentes producen efectos secundarios (boca seca, taquicardias, etc.), lo que sirve de confirmación al paciente de que está recibiendo el “verdadero tratamiento” y no un placebo y, por lo tanto, le hace más propenso a informar de mejorías en sus síntomas de depresión. En otras palabras, el descenso en los niveles de depresión no se puede atribuir tanto al componente químico del fármaco, como al efecto que causa la expectativa que tiene el paciente de mejorar cuando asume que está bajo un tratamiento supuestamente eficaz.

Bajo esta premisa, Kirsch explica de la siguiente manera el hecho de que los antidepresivos parezcan funcionar mejor en los pacientes con depresión severa: en estos casos, al requerirse una mayor dosis de fármaco, los efectos secundarios también son más notables y, por tanto, hacen creer al participante con más seguridad que pertenece al grupo experimental y no al placebo.

Para poner a prueba su hipótesis de que los efectos secundarios estaban sesgando las respuestas de los participantes, Kirsch emprendió una investigación novedosa empleando, en vez de los habituales placebos, lo que se denominan placebos “activos” (es decir, placebos que producen efectos secundarios), como la atropina, que produce un efecto de boca seca. En los ensayos con atropina como placebo realizados por Kirsch, no se observaron diferencias significativas entre los antidepresivos y el placebo activo, es decir, todos los participantes manifestaron algún efecto secundario de uno u otro tipo y todos informaron del mismo nivel de mejoría. Tampoco se observó una curva dosis-respuesta, es decir, que las dosis más altas no funcionaban mejor que las bajas, lo que pone de manifiesto que es extremadamente poco probable que los antidepresivos estén “funcionando” y sean realmente eficaces. Según Kirsch: “Esto lleva a la conclusión de que la diferencia, relativamente pequeña, observada entre los antidepresivos y los placebos no puede ser un efecto del fármaco real. Por el contrario, podría ser un efecto producido por el hecho de que algunos pacientes han llegado a darse cuenta de que se les administró el “verdadero” tratamiento. Si es así, no hay ningún efecto real atribuible a ninguno de los fármacos antidepresivos. En lugar de comparar placebos con tratamientos, lo que se ha estado comparando en esos estudios doble-ciego han sido placebos normales con placebos extra-fuertes”. Para Kirsch, por tanto, los antidepresivos no son más que otro tipo de placebos, con efectos secundarios más notables.

Su revolucionaria conclusión, en contra de la opinión médica extendida, pone en entredicho la práctica habitual de la psiquiatría. Los psiquiatras que basan su actuación en la administración de fármacos –que son la mayoría- y los pacientes que los consumen, podrían asegurar que saben por su propia experiencia que los antidepresivos funcionan. Sin embargo, tal y como señala Marcia Angell1, en el artículo de revisión de la obra de este investigador: “las anécdotas personales son formas traicioneras de evaluar los tratamientos médicos, ya que están sujetas al sesgo: pueden proporcionar hipótesis a analizar, pero no pueden demostrarlas. Por ello, en la mitad del siglo pasado, se desarrollaron los ensayos clínicos controlados aleatorizados de doble-ciego, que han constituído un importante avance para la ciencia médica. Anécdotas sobre los beneficios de las sanguijuelas o de la sobredosis de vitamina C, o cualquier otro remedio popular, no hubieran podido superar la prueba de un ensayo clínico bien controlado. Kirsch es un defensor fiel del método científico y su voz, por tanto, aporta una objetividad bienvenida a un tema tan a menudo influido por las anécdotas, las emociones o el propio interés”.

La robusta línea de investigación de Irving Kirsch pone de manifiesto que, en comparación con el placebo, la eficacia de los fármacos antidepresivos es prácticamente inexistente en los casos de depresión ligera, moderada e incluso grave – evidencia que ha sido avalada también por otros equipos de investigación, como el de Khan (2002) o el de Fournier (2010)-. Es más, tal y como demuestra el trabajo de Irving Kirsch, la eficacia de los antidepresivos (o de los placebos) no se debe a un efecto de su mecanismo de acción sobre el nivel de serotonina, sino al efecto que causa la expectativa que tiene el paciente de mejorar cuando asume que está bajo un tratamiento supuestamente eficaz.

A pesar de esta revolucionaria y esclarecedora conclusión, seguimos inmersos en un modelo de atención en salud mental excesivamente medicalizado. Esta visión biologicista y simplista de la enfermedad mental, que la investigación de Irving Kirsch pone en entredicho (al menos en lo que respecta a la depresión), impide que se tengan en cuenta otros tratamientos alternativos, que sí han demostrado su eficacia (a corto y a largo plazo) y que ponen el acento, no en un supuesto desequilibrio neuroquímico, sino en los aspectos psicológicos y ambientales asociados al trastorno mental. Tal es el caso de la intervención psicológica cognitivo-conductual para la depresión, que ha demostrado ser eficaz para la reducción de la sintomatología depresiva, pero que también presenta otras indudables ventajas frente al tratamiento farmacológico, como son el mantenimiento en el tiempo de los cambios terapéuticos, la disminución de la probabilidad de recaídas futuras y la ausencia de efectos secundarios (DeRubeis et al., 2005, Hollon et al., 2005). La implementación de tratamientos psicológicos para los pacientes con depresión supone, además, un importante ahorro económico respecto al gasto farmacéutico que genera el uso de antidepresivos, tal y como demostró el informe elaborado por Grupo de Política de Salud Mental del Centro de Actuaciones Económicas de la Escuela de Economía de Londres (The Centre for Economic Performance’s Mental Health Policy Group, London School of Economics), titulado The Depression Report, y gracias al cual el gobierno del Reino Unido inició un cambio pionero en la atención de las personas con problemas de ansiedad y depresión, incorporando tratamientos psicológicos basados en la evidencia en los servicios de Atención Primaria.

Por su parte, el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE), que marca las directrices para las políticas de salud del Reino Unido basando sus recomendaciones en el análisis de la evidencia científica, indica que la intervención psicológica fundamentada en técnicas cognitivo-conductuales ha de ser el tratamiento de primera elección para el trastorno depresivo leve y moderado, y sólo en los casos más severos, se recomienda el uso de fármacos antidepresivos, pero siempre en combinación con tratamiento cognitivo-conductual. Según el NICE, el tratamiento psicológico es aconsejable por encima del farmacológico cuando el problema de salud mental que presenta el paciente está complicado por otras condiciones médicas, como abuso de alcohol o drogas, o problemas crónicos de salud física, así como en el caso de niños, adolescentes y mujeres embarazadas, debido al riesgo elevado para la salud que supone el consumo de psicofármacos en estos grupos de pacientes.

Nota al pie:

Marcia Angell (2011). The Epidemic of Mental Illness: Why?. The New York Review of Books, 23 de junio de 2011.

Fuente:

http://www.nybooks.com/articles/archives/2011/jun/23/epidemic-mental-illness-why/

Referencias:

DeRubeis, R.J., Hollon, S.D., Amsterdam, J.D., Shelton, R.C., Young, P.R., Salomon, R.M., O’Reardon, J.P., Lovett, M.L., Gladis, M.M., Brown, L.L. y Gallop, R. (2005). Cognitive therapy vs. medications in the treatment of moderate to severe depression. Archives of General Psychiatry, 62, 409-416.

Fournier, J.C., DeRubeis, R.J., Hollon, S.D., Dimidjian, S., Amsterdam, J.D., Shetlton, R.C. y Fawcett, J. (2010). Antidepressant drug effects and depression severity. A patient-level meta-analysis. Journal of the American Medical Association, 303, 1, 47-53.

Hollon, S.D., DeRubeis, R.J., Shelton,R.C., Amsterdam, J.D., Salomon, R.M., O’Reardon, J.P., Lovett,M.L., Young, P.R., Haman, K.L., Freeman, B.B. y Robert Gallop, G.(2005). Prevention of relapse following cognitive therapy vs. medications in moderate to severe depression. Archives of General Psychiatry, 62, 417-422.

Irving Kirsch (2010). The Emperor’s New Drugs: Exploding the Antidepressant Myth. Basic Books.

Khan, A., Leventhal, R.M., Khan, S.R., Brown, W.A. (2002). Severity of depression and response to antidepressants and placebo: an analysis of the Food and Drug Administration database. Journal of Clinical Psychopharmacology, 22, 1, 40-45.

Kirsch, I., Deacon, B.J., Huedo-Medina, T.B., Scoboria, A., Moore, T.J., Johnson, B.T. (2008). Initial severity and antidepressant benefits: a meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration. PLoS Medicine, 5, 2, e45.

Publicado en Psicología y Psiquiatría

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