Carta sobre articulo de José De León-Dr. José Coronado(2)

Santo Domingo,

Sábado, 21 de junio de 2014 

Distinguido profesor Carlos de los Ángeles: 

He leído con interés y atención los artículos “Carta a un Residente de Psiquiatría del Siglo XXI” y “Visión de un residente español sobre el trabajo de José de León”, ambos excelentes y enriquecedores. 

El Dr. De León advierte que “la tendencia a aburrirse ante lecturas largas y difíciles” es una de las causas principales de la formación deficiente de los residentes de psiquiatría en la actualidad. Para combatir esta tendencia, me siento autorizado a extenderme en mis comentarios. 

Es cierto que la psiquiatría y todos sus métodos diagnósticos y terapéuticos exhiben grandes deficiencias, pero sigo creyendo que muchos académicos son demasiado duros y exigentes al emitir juicios en contra de esta especialidad médica. Por ejemplo, el Dr. De León expresa que “Los avances psiquiátricos más importantes (la terapia electroconvulsiva y los principales agentes psicofarmacológicos) fueron descubiertos por ‘casualidad’, no gracias a la planificación científica”. Aunque esta afirmación se corresponde con la realidad, no es exclusiva de la psiquiatría: el descubrimiento de la penicilina, de los rayos X y el uso del sildenafil para el tratamiento de la disfunción eréctil, entre muchos otros avances científicos, fueron hallazgos fortuitos. Además, la cardiología no ha logrado curar la hipertensión ni la endocrinología ha vencido a la diabetes, dos de los asesinos principales en la sociedad occidental. Estas enfermedades se controlan, mas no se curan, a pesar de la inmensidad de recursos que invierten las farmacéuticas, a diferencia de lo que ocurre con la psiquiatría, donde la inversión en nuevas investigaciones es cada vez menor, como lo reconoce el Dr. De León. 

Se les atribuye una toxicidad prácticamente inadmisible a los psicofármacos, del mismo modo que una tendencia invariable a cronificar y a empeorar los síntomas. 

De los últimos envíos del Profesor Montes de Oca sobre este tema copio dos comentarios: 

1-En un artículo modificado de Robert Berezin: 

“[…] aunque puedo aplanar o disminuir los síntomas con psicofármacos, no estoy tratando la causa del problema, solo aliviando los síntomas crónicamente con un psicotropo al que mi cerebro eventualmente se adaptará y empeorará su reacción y manejo”. (Las negritas son  nuestras). 

2-Respondiendo a una pregunta de Villalta: 

El efecto farmacodinámico de los ISRS no tiene ‘efecto terapéutico’. Solo aumenta los niveles de serotonina prefrontal que a la vez desinhibe favoreciendo la conducta social sin inhibición del código moral en esa persona […] Todos reportan sentirse mejor, pero los problemas que detonaron la crisis siguen ahí no resueltos, empeoran y se cronifican”. (Las negritas son nuestras). 

Las afirmaciones anteriores únicamente permiten sacar esta conclusión lógica: Es preferible abstenerse de usar psicofármacos, pues no solo son ineficaces, sino también dañinos a largo plazo. Un placebo sería más recomendable, ya que por lo menos es inocuo y tiene una “eficacia” casi similar. No obstante, en la práctica clínica diaria todos hemos visto la mejoría notable y persistente de pacientes deprimidos, bipolares y esquizofrénicos tratados con psicofármacos, a los que se les ahorran meses o años de sufrimiento psicológico indescriptible, alejándolos de ideas suicidas y reintegrándolos a una vida productiva. 

Por otro lado, la toxicidad medicamentosa no es exclusiva de los psicofármacos. Actualmente estoy recuperándome de una artroscopia de la rodilla izquierda y el ortopeda me indicó un medicamento llamado arcoxia (etoricoxib) para el tratamiento del dolor y de la inflamación. Veamos algunos de sus potenciales efectos secundarios: (1) astenia/fatiga, (2) edema de miembros inferiores, (3) hipertensión, incluyendo crisis hipertensiva, (4) dispepsia, (5) pirosis, (6) náuseas, (7) cefalea, (8) aumento de la ALT y de la AST, (9) eventos tromboembólicos, (10) fallo cardiaco congestivo, (11) trastornos del sistema linfático y sanguíneo, (12) trastornos del sistema inmunológico, (13) shock anafiláctico, (14) broncoespasmos, (15) dolor abdominal, (16) úlceras bucales, (17) úlcera péptica, incluida la perforación y el sangrado, (18) vómitos, (19) diarrea, (20) hepatitis, (21) angioedema, (22) prurito, (23) erupción cutánea, (24) síndrome de Steven Johnson,  (25) necrólisis epidérmica tóxica, (26) urticaria, (27) insuficiencia renal, (28) ansiedad, (29) insomnio, (30) confusión y (31) alucinaciones. 

Lo cierto es que ningún medicamento biológicamente activo (incluidos los psicofárnacos) está libre de culpas. 

En su profundo artículo, el Dr. José de León responde de manera bastante equilibrada, sensata y satisfactoria la siguiente pregunta fundamental: “¿Cómo pueden los psiquiatras del s. XXI ayudar mejor a sus pacientes?”. Por considerarlo de extremo interés, copio su respuesta completa: 

La respuesta que propone este “viejo” es compleja. Para empezar, como “héroes de la incertidumbre” debemos reconocer las limitaciones del lenguaje y de los sistemas diagnósticos que utilizamos en nombre de nuestros pacientes. En segundo lugar, se debe tomar una decisión dicotómica importante. En el primer escenario, el paciente tiene un trastorno psiquiátrico que sigue principalmente el modelo médico (p. ej., la esquizofrenia, el trastorno bipolar o la catatonía) donde el análisis del riesgo-beneficio para el tratamiento biológico va razonablemente a favor del beneficio. Por lo tanto, involucra al paciente en el mejor tratamiento biológico posible, según nuestro limitado conocimiento  y disponibilidad práctica. Como los fármacos son el tratamiento más importante disponible y los medicamentos psiquiátricos pueden ser “muy tóxicos”, es mejor volverse un experto en farmacología y dominar el amplio conocimiento científico que tenemos sobre los mecanismos  farmacocinéticos y farmacodinámicos de cada uno de los fármacos que prescribimos y cómo ajustar mejor los fármacos para cada paciente. En el segundo escenario, el paciente tiene básicamente una variante de la normalidad y/o problemas de la vida. En consecuencia, se debe tener cuidado con el uso de los fármacos, ya que sus efectos son pequeños (los metaanálisis describen pequeños efectos en comparación con el placebo), ser muy consciente comprobando 2 veces el riesgo-beneficio de la prescripción de medicamentos, y hacer todo lo posible para involucrar al paciente en el método educativo más adecuado, las llamadas psicoterapias.” (Las negritas y el subrayado son nuestros). 

Aunque reconoce y señala las deficiencias y los riesgos de los tratamientos biológicos de la psiquiatría, el Dr. de León admite que “los fármacos son el tratamiento más importante disponible”. Esta última frase es crucial para entender que debemos trabajar con lo que tenemos al alcance de la mano en nuestra realidad actual, sin renunciar, por supuesto, a la mejoría y perfeccionamiento que puedan lograrse en el futuro con dedicación y empeño. Mientras se buscan nuevas y superiores alternativas, hay que dar respuestas a los requerimientos de los pacientes que sufren. Ellos no pueden esperar hasta que la psiquiatría alcance el nivel de ciencia consensuada unánimemente, con el aporte de psicofármacos ciento por ciento eficaces y libres de efectos secundarios. En mi opinión, pensar de manera contraria nos conduce al nihilismo terapéutico. 

El segundo escenario que propone el Dr. De León se refiere los pacientes que tienen básicamente una variante de la normalidad y/o problemas de la vida, para cuyo grupo propone la psicoterapia como tratamiento de primera elección, con lo que estoy totalmente de acuerdo. 

La psicoterapia formal es un asunto complejo que no se limita a emitir palabras de aliento o a dar palmaditas en el hombro. Exige formación y competencias especiales al terapeuta; del mismo modo, no todo paciente califica para su aplicación. En este se requiere un grado razonable de introspección y capacidad de pensamiento abstracto, buena motivación, disciplina, perseverancia, disponibilidad de tiempo y de recursos económicos (en los hospitales públicos rara vez o nunca se  dan las condiciones para programas estructurados de psicoterapia). 

En su libro “Terapia cognitiva para la depresión”, 18ª edición, Aaron T. Beck y colaboradores especifican los requisitos necesarios para que un psiquiatra o psicólogo pueda ser considerado como terapeuta cognitivo (páginas 32 y 33): 

“a. Un sólido conocimiento del modelo cognitivo de la depresión, tal como se describe en Depression: Causes and Treatment. 

b. Un conocimiento del marco conceptual de la terapia cognitiva, expuesto en el último volumen citado (Capítulos 2, 3, 4, 9, 10 y 12), así como de su aplicación específica al tratamiento de la depresión (capítulo 11). 

c. Entrenamiento formal en un centro de terapia cognitiva. Se incluirá la supervisión en la terapia de pacientes depresivos. La importancia del entrenamiento intensivo y de un largo período  de supervisión se ve confirmada por un estudio reciente del Center for Cognitive Therapy (Centro de Terapia Cognitiva). Hemos encontrado  que siguiendo el curso acelerado de tres meses, en el que se incluía la supervisión del tratamiento de dos o tres pacientes depresivos, menos del 25% de los alumnos (psiquiatras y psicólogos) reunía todos los criterios de competencia en terapia cognitiva: El 25% continuó con una supervisión semanal de los casos a su cargo, considerándose, aproximadamente al cabo de un año, que la mayoría había alcanzado un nivel de competencia aceptable. Nuestra experiencia general indica que un período de seis meses a dos años suele ser suficiente para alcanzar los criterios de competencia”. (Las negritas son nuestras). 

Respondamos con sinceridad la siguiente pregunta: ¿Cuántos psiquiatras y psicólogos dominicanos satisfacen los requerimientos anteriormente especificados? Aunque no tengo estadísticas al respecto, me aventuro a especular que el porcentaje es muy bajo. En consecuencia, se puede concluir que la mayoría no estamos calificados para aplicar la terapia cognitiva, y eso aplica a otras modalidades psicoterapéuticas, como el psicoanálisis y la terapia conductual. 

En cuanto a la eficacia comparativa entre la terapia cognitiva y los fármacos antidepresivos, Beck especifica lo siguiente (Página 34): 

La efectividad de esta terapia se ha demostrado solamente con pacientes depresivos externos que constituían casos de depresión unipolar no psicótica. Por lo tanto, los procedimientos  de tratamientos convencionales (por ejemplo, la hospitalización  y las terapias “somáticas”) se emplearán en el caso de depresiones bipolares o de gran intensidad, en el caso de pacientes gravemente alterados o que presenten un alto riesgo de suicidio. 

La medicación antidepresiva ha probado su eficacia en un gran número de estudios. Por ello, la terapia cognitiva debería restringirse a aquellos casos  de depresión unipolar respecto a los cuáles el clínico considere preferible este método en lugar de la medicación antidepresiva: (a) Cuando el paciente no acepta la ingestión de fármacos; (b) prefiere un método psicológico, esperando que la experiencia del aprendizaje reduzca su propensión a la depresión; (c) presenta efectos colaterales peligrosos frente a los antidepresivos o se encuentra en una condición médica que contraindica el uso de antidepresivos; (d) ha presentado un rechazo ante ensayos con antidepresivos.” (Las negritas son nuestras). 

Para concluir estos comentarios, que ya se han extendido bastante, (échenle la culpa al Dr. José de León y a su teoría de que tenemos que aprender a tolerar lecturas largas y aburridas) solo quiero resaltar que existe una alta compatibilidad entre los criterios del DSM-5 y los de la CIE-11, como aparece reportado en la introducción del DSM-5 (la siguiente es una traducción no oficial, hecha por quien suscribe): 

Armonización con la CIE-11 

Esto se expresa también en otra fuente más antigua encontrada en  internet: 

“RELACION CON LA CIE-10

La décima revisión de la Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas de salud (CIE- 10), llevada a cabo por la OMS, se publicó en 1992. En Estados Unidos, se espera disponer de una modificación clínica de la CIE-10 (CIE-10-MC) en el año 2004. Todas aquellas personas que han confeccionado la CIE-10 y el DSM-IV han trabajado en estrecho contacto para coordinar sus esfuerzos, lo cua1 ha dado lugar a una recíproca influencia. La CIE-10 consiste en un sistema oficial de códigos y en una serie de documentos e instrumentos relacionados con la clínica y la investigación. Los códigos y los términos del DSM-IV son totalmente compatibles con los de la CIE-9-MC y la CIE-10. Los borradores clínicos y de investigación de la CIE-10 han sido revisados por los Grupos de Trabajo del DSM-IV y han proporcionado temas importantes para las revisiones de la literatura y los reanálisis de datos. El borrador de las versiones de los criterios diagnósticos para la investigación de la CIE-1O se ha utilizado como alternativa de comparación en el DSM-III y en el DSM-III-R, y ha sugerido también una serie de criterios para los estudios de campo del DSM-IV. La enorme cantidad de consultas entre los autores del DSM-IV y de la CIE-10 (que fueron facilitadas por NIMH, NIDA Y NIAAA) ha sido muy útil a la hora de aumentar la congruencia y reducir las diferencias poco significativas entre los términos de los dos sistemas.”

Fuente: http://www.psicomed.net/dsmiv/dsmiv_int_relCIE10.html

Hago esta aclaración por dos razones fundamentales: (1) Todos atacan al DSM, pero nadie menciona a la CIE y (2) Al descalificar a un sistema necesariamente también se descalifica al otro, dada su alta compatibilidad. En consecuencia, no contamos en la actualidad con un sistema de clasificación internacional aceptable de los trastornos mentales.

Tomando en cuenta que la mayoría de los libros actuales de psiquiatría y psicología se acogen a estos sistemas, ¿dónde acudiremos para hacer los diagnósticos de nuestra especialidad? ¿Existen ya fuentes alternativas confiables que los sustituyan? Si no existen, ¿cuándo estarán disponibles?

Esperando que este congreso (al que no pude asistir por razones de salud) arroje alguna luz de esperanza sobre el sombrío panorama de la psiquiatría actual, se despide con sentimientos de alta consideración y estima, 

Atentamente, 

Dr. José Daniel Coronado Méndez

Publicado en GUIA DOMINICANA (GEDI-I)
  • Montes de Oca

    Dr. Coronado, permiteme darte algunas respuestas (breve) com posible explicacion y que te sirvan de ayuda a ver nuestro punto de vista.
    1- Si tomas el inhibidor de la COX (Arcoxia) por un periodo de tiempo limitado estaremos ayudandote a superar esa etapa aguda y con ello darle tiempo a la recuperacion que normalmente observamos. Imaginate que decidan prescribir el medicamento cronicamente y ahora empiezas a mostrar problemas cardiacos, sangrado gastro-intestinal, persistencia del dolor y una reaccion horrible cuando tratas de descontinuar, asi como tolerancia y necesidad de aumentar la dosis… eso es lo que estamos viendo con los psicotropicos.
    No es que nos oponemos a su uso sino alertar sobre la necesidad de descontinuar y si no podemos dismuinuir la dosis por lo menos reducir a lo minimo posible para que las consecuencias de los psicotropicos (asi como con los mediamentos para el dolor) no causen mas dano que bien.
    -No es bajo ningun motivo excusa , el medicar cronicamente ya que no hay terapistas disponibles. En tus intercambios con el paciente existe la posibilidad de ofrecer psycho-educacion, hablar con el paciente, ofrecer ayuda a lidiar con sus sintomase identiicar su significadoy no limitarnos a dar una pastilla para solucionar problemas psico-sociales. Creo que es obvio que el psiquiatra, a diferencia de la practica medica cotidiana no se limita a prescribir.
    Montes de Oca

  • Montes de Oca

    Montes de Oca, continuacion.Beck et al…
    Los criterios diagnosticos en esa epoca no son los criterios diagnosticos actuales. Estos se han degradados gracias al DSM al punto de que el duelo se considera un estado depresivo.
    Con esto hemos trivializado a la psiquiatria y hemos tratado millones de personas en los EEUU con psicotropicos que ahora colman las clinicas psiquiatricas con un estado emocional cronicamente deprimido, con resistencia a los medicamentos, en polifarmacia y con frecuente necesidad de hospitalizacion, suidcidio y homicidio en aumento, drogadiccion rampante en esta poblacion, reducidos a seres humanos discapacitados y que no pueden funcionar o velar por si mismo. Los psiquiatras abrumados con esta situacion renuncian a este desastre solo para encontrar el mismo problem en otro estado o ciudad. Yo vivo esta realidad y actualmente analizamos las estadisticas del centro de detencion de nuestro condado y el 80% de la poblacion encarcelada nos llega en antidepresivos, adicciones y conducta impulsiva y fuera de control. Solo para descubrir que se comenzaron en antidepresivos luego de un precipitante pero por razones que no entendemos se mantuvieron medicados por anos luego de 5 minutos de encuentro con el psiquiatra quien renovo la prescripcion a pesar de estar estable.

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